先日、沢井製薬から「製品名類似の取り違え注意に関するご案内」という文書が届きました。何だろうと思って内容を見てみましたところびっくり。アロプリノール製剤とアロチノロール塩酸塩製剤の取り違えだというのです。

アロチノロールと言えば名称類似で先発品が名称変更したというのは有名な話です。一昨年のことですが、当ブログでも話題にしました。

薬局のオモテとウラ: アルマール錠の名称変更がすんなり進んだ大日本住友の英断

薬局のオモテとウラ: アルマール錠5の名称変更品 アロチノロール塩酸塩錠5mg「DSP」が納品された

現在の先発品の名称は、アロチノロール塩酸塩錠「DSP」ですが、旧名称はアルマール錠。血糖降下薬のアマリール錠との類似から、一般名への名称変更となったわけですが、一般名同士が類似していたとは…。

大日本住友にとってみれば、名称変更によって別の薬剤との類似が生じるということで、何とも難しい事例に違いありません。

沢井製薬の文書には「取り違いの事例が報告されており」との記載もあります。既に、アロプリノールとアロチノロールの取り違えが起こってしまっているのですね。

一般名ということで、今後は、沢井製薬に留まらず、アロプリノール製剤とアロチノロール製剤を持つ各メーカーとも注意喚起をしなくてはならないという事態も考えられます。

また、調剤する私たちも十分な注意が必要であることは言うまでもありません。後発品の使用が進む中ですので、一般名の類似による取り違えは何としても防ぎたいところ。

この件に関して、検索をしていましたら、2012年8月の段階で、「新たな医薬品の取り違えが起きることが懸念されています」と、日医工から注意文書が出されていました。

「アロチノロール塩酸塩錠」と「アロプリノール錠」の販売名類似による取り違えの防止について：日医工(PDF)

いずれの製剤も、「アロ○○○ール」であること、規格が50�rと100�r（アロプリノール）、5�rと10�r（アロチノロール）であること、錠剤であること、などが取り違えの原因になると書かれていますね。

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