先日某卸に注文を出しました。商品は「セレキノン錠」。ちなみに当薬局では主に「PSつとむくん」を使用してオンライン発注をしています。

オンラインなので起伝は自動でしょうか。卸内での伝票や商品の動きまではよく分からないので何とも言えないのですが。


実際に納入された商品は「タリオン錠10」でした。


「何とも不可思議な間違いをするな」と思って両方の製品を取り出してみたところ、分かりました。パッケージが似ているんですね。

　

製薬会社によってパッケージはある程度統一感がありますが、それが原因でしょう。両方とも田辺製薬の製品なので、箱右上の色が違いますが確かに似ています。大きさも比べてみましたが、同じですね(写真参照)。

しかし薬剤師であればまずしないであろうこの間違い、なぜ起こってしまったのか。恐らく思考ルーチンの違いにあるのではないかと思われます。

端的に言えば「セレキノン」という名前を聞いて、消化管運動調律剤という「薬効」から検索するのか、パッケージという「外観」からなのか、という違いです。

お断りしておきますが、卸や担当MSを責めるつもりは毛頭なく、あくまで事象として検証していくことが目的ですので。誤解なきよう。

話を戻して、再発防止策をちょっと考えてみます。

一つはパッケージの変更です。「外観」から検索に入るのであればこれが最も有効です。しかし数多ある医薬品ですので、自社品とは区別がついても他社品と類似なんてことはしばしば。限界がありそうです。

それから、ピッキングにバーコードを用いる。これはもう取り入れているところもあると聞きますが。伝票と商品をチェックすることでほぼ間違いがなくせるのではないかと思います。

あとは棚割り。五十音順ではなく薬効順にする。少なくとも今回のように薬効が全く違うものを取り違える可能性は低くなります。

いかがでしょうか＞各卸様


ちなみに薬局におけるピッキングは調剤行為であるため、薬剤師しかできません。



…と断言もできないようです。何かをすれば何かが変わる様の記事「調剤補助とテクニシャン導入」を拝見しますとそんなことが書かれています。

薬学部6年制が導入されれば、調剤補助・テクニシャンといった話が出てくるのはそう遠いことではないと思われていましたが、その布石でしょうか。

しかしそれならそれで、きちんと制度として確立された上で行われるのが筋というものです。現状行われている薬剤師でない者によるピッキング、あるいはそれ以上の行為が認められるものではありません。

先述の「卸の誤納品」と同じリスクを抱えたまま実態を認めることだけを先行させることは、何としても避けたいものです。