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2009年06月23日

第2回内服薬処方せんの記載の在り方に関する検討会

09年6月22日に第2回の内服薬処方せんの記載の在り方に関する検討会が開催され、その資料が厚生労働省のサイトにアップされています。

厚生労働省:第2回内服薬処方せんの記載方法の在り方に関する検討会議事次第
http://www.mhlw.go.jp/shingi/2009/06/s0622-4.html

資料は3名の委員がそれぞれ作成し、pdfファイルとしてアップされています。

患者の立場を代表するのが隈本邦彦委員(江戸川大学メディアコミュニケーション学部教授)。それから薬剤師を代表する岩月進委員(日本薬剤師会常務理事)、看護師代表の嶋森好子委員(慶大看護医療学部教授)です。

委員各氏が本当にそれぞれの代表として意見を集約しているのか、というのは検証もできませんのでここでの議論は避けます。「薬剤師代表」の岩月委員の資料を見てみます。

資料3−2 岩月委員提出資料(PDF:159KB)
http://www.mhlw.go.jp/shingi/2009/06/dl/s0622-4d.pdf

まずは「現状と問題点」について。

・健康保険法の場合、院外処方せんについては1日分量を記載することなどのルールがすでに設けられている。

・しかし、ルール通りに記載されない場合もあることから、先ずは現行ルールの周知徹底や不備な点の改善を図った上で、その後の対応(1回量記載など)を考えていくことが必要ではないか。


ということで新しい記載方法を検討するよりも先に、現時点での問題点を洗い出し、それを是正してゆくことが先決と述べられています。

まったくもって正論なのですが、処方せん記載方法に問題があって事故につながっている現状があるのならば、直ちにに取り掛かるべき課題であり、これは新様式云々とは切り離して考えてもよいのではないかと思います。

特にこちら。

・散剤の場合、製剤量か成分量かの判断がしにくい場合もあり、明確なルール化が必要。また、医療安全確保の観点から、投薬全量に関する記載も視野に入れるべきではないか。


散剤の製剤量、成分量については重要度が高いですね。小児が服用するケースも少なくないので、より一層の明確化が課題となります。

それから院内投薬についても書かれていて、

・院外処方せんについては記載方法に関するルールが設けられているが、院内投薬における指示書の記載方法については具体的な規定は設けられていない(すなわち、医療機関ごとに方法が異なる)。


一番の問題点は、「院内ルール」を院外処方せんに記載されることではないでしょうか。ローカルルールがローカルであるという認識を持たないケースは往々にしてありますね。

続いて「想定される課題など」。

・現行ルール(健康保険法)を変更する場合、移行期間の長短にかかわらず、新旧の記載方法が混在することになる。そのため、かえって危険性が増してしまうことが懸念される。

・記載方法を変更するのであれば、患者はもちろん、処方せんの受け手である薬剤師を混乱させないための方策や配慮が不可欠(処方せんの記載内容を正確に判断する上で、薬剤師へ過剰な負担がかからないよう配慮も必要)。


ルールの変更をものすごく大規模でやろうとした場合、かなりの混乱が生じることは想像に難くありません。患者の犠牲、現場の負担を十分考慮すべきでしょう。

・レセコンなどの関連機器については、全面的なシステム改修を要することになる。利用者(薬局)に負担が生じないようにすることが必要(操作面、費用面など)。


システム改修について「費用負担が生じないよう」とありますが、果たしてどの程度まで可能なのか。オンライン請求の費用ですら自己負担ですから「国が全額持ちますよ」とは到底ならないと思いますが…。

大まかな対応策が示されています。

・院内投薬/院外処方にかかわらず、処方せんの記載方法に関するルールの統一化についても検討すべきではないか。

・現時点で考えられる対応策としては、
@現行ルール(1日量記載)をベースとして統一化
Aある時期を境に1回量記載へ一斉切替(移行期間は設けない。ただし、実行上はほぼ不可能)
B1日量記載/1回量記載を明確に区別することができる処方せん様式の導入(しかし、システム上は2方式となってしまうため、費用面はもちろん、薬局従事者にかかる業務上の負担大)


しかしあくまで「1回量記載」なんですね。これは既定路線なのでしょうか。当ブログへいただいたコメントでは「1日量記載」を推す声が少なくありませんでしたが、どの程度現場の声が反映されるのでしょうか。

You Tube:【キャリアブレイン】処方せんの記載方法、新旧で明確な区別
http://www.youtube.com/watch?v=Cpp9et2DPrQ




(関連リンク)

CB news:処方せんの記載方法、新旧で明確な区別を
http://www.cabrain.net/news/article/newsId/22693.html

DI online:処方せん見直し「1回量の追記で十分」の意見も
http://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/mem/pub/di/trend/200906/511282.html

アポネットR研究会:第2回内服薬処方せんの記載方法の在り方に関する検討会
http://www.watarase.ne.jp/aponet/news/090622.html


(関連記事)

2009/06/11 [薬局新聞]週刊トラックバックNEWS93
http://blog.kumagaip.jp/article/29745527.html

2009/05/26 処方せん記載方法についての検討会が始まる
http://blog.kumagaip.jp/article/29397472.html
22:30 | Comment(23) | ウラ

この記事へのコメント
法律どおり「1回量も記載」でいいんじゃないですか????

私には無知な人間がわめいているようにしか思えません。で、医師や薬剤師は本来常識の範疇で、あまり意識してないことを外から強く言われ、反論するどころか、一体なんでこんな議論???と思ってるとこで話がどんどん進んでいるようなイメージがあります。

ネット販売で色々話を聞く機会があり思いましたけど、「まず結論ありき」で会議やらパブコメやらあるような印象ですね。
厚労省の人間自体がわかってないから、迷走劇が頻発してるんじゃ?

まずは専門職の意見でなく、外部の強い意見で現行の変更ありき、では、規制緩和を何か吐き違えてます。
専門外の方々は、国民の健康に何の責任も持ってない立場ですから。
Posted by ぽんた at 2009年06月24日 07:46
追伸:用法不備処方せんが調剤薬局の指導で見つかったら、発行医療機関にも処方せん料の返還を求めてください。
そのくらいの心構えで行政はやって欲しいものです。

って、上の話に疑義照会の話もくっつけて、疑義照会は薬剤師の義務であれば、院内でなぜ疑義照会を行わないんですか?適切に疑義照会が行われていれば、こんな院外処方が出てくるはずはないでしょう?長年服用してるんだから。
院外処方せん発行料とるのがおかしいって、旧厚生省の指導のとき言ったら、事務指導官の顔色変わったんですけど。
「われわれは調剤薬局の指導にきてるのであって医療機関のことを話す立場でない!」ってむかつく回答。薬剤師の指導官がなだめるという一面も。
若気の至りです。ははは・・・・
すみません、長くなりました。
Posted by ぽんた at 2009年06月24日 08:00
1回量記載って錠剤のことしか余り考えていないように思える

小児科の粉やシロップが1回量になったら
ムコダインSy 5ml 分3毎食後
      ↓
ムコダインSy 1回1.67ml 分3毎食後

こんなんがデフォになったらorz
1日量記載の良い点として粉やシロップがキリのいい数字で出しやすいことですね

1日量でルールの徹底で進んで欲しい
現行のルールを守れない人は1回量になっても自分のやり方の処方せんを出すに決まってますからね
Posted by kense at 2009年06月24日 10:42
もう、本当にお願いですから、1日量の記載のままにしてほしいです……そもそも、1回量に変更しようと言い出した人は、どなたなのですか?
Posted by kmky at 2009年06月24日 22:35
ぽんたさんもおっしゃっているように、現在の形式に1回量も明記するというやり方で十分事足りると私も思います。
現在でも、医療機関によっては1回量はもちろん、ご丁寧に調剤全量まで書いてくれてますからね。

残念ながら私の脳は一度に処理できる情報量に限度があるようでして、視界に飛び込んでくる情報量が増える程に要点がぼやけるというか、注意力が散漫になるというか・・・飛び込んでくる全ての情報をきちんと処理できる頭があれば、学生時代に参考書の要点をわざわざノートにまとめる必要なんかなかったんだけどなとか、そういうのって「過ぎたるは及ばざるが如し」って言うんじゃなかったっけとか、いろいろ思うところがあります(笑)

冗談はさておき、今回のように現在運用されているシステムの改変・再構築の是非を論じる場合は、一般化して抽象的な話を繰り広げるよりも、今実際に使用されている具体例を列挙して「これはどう扱うか」というように1件1件検証していく方が手っとり早かったりしませんかね?

今運用されているシステムを変えること自体に少なからずリスクが存在する以上、列挙される具体例にさえ対応できない新システムのためにそれらのリスクに向き合う意味はないですからね。

kenseさんが液剤での好例を挙げてくださいましたけど、みなさんも例を挙げてみていただけません?


○リウマトレックスカプセル2mg 3Cap
 分2 朝夕食後(朝2 夕1)4日分
 毎週火曜日に服用
 
 リウマトレックスカプセル2mg 1Cap
 分1 朝食後       4日分
 毎週水曜日に服用

 ※この場合は1回量でもあまり変わらない?

○レナジェル錠250mg 19錠
 分3 毎食後(朝5−昼7−夕7)14日分

 ※こういう傾斜処方って1回量表記だと2つに分かれるんですかね?
Posted by さつき at 2009年06月24日 22:48
この話って、そもそも在宅で看護師が量を調整するとき困るって話が発端じゃ?(間違ってたらすみません)

そういうのは、医師と看護師が情報提供を密にすれないい話で、家族にそういう場合はどうすればいいか指示すればいい話で、それこそ、在宅に薬剤師が入って、看護師と情報を共有すればいい話で!

何でそれが処方せんの記載を変更って話になるんですか?????

医師会も、そんな法律決まっても関係ない、好きなように書くよ、なんて思っていないで、真剣に意見を述べて欲しい、です。
Posted by ぽんた at 2009年06月25日 07:31
追記:どーせ話するなら、適応外使用の場合は医師がコメントを書くってして欲しいです。
そうすれば疑義照会しなくてすむし。
処方らんの□の右2cmでいいので、適応外の場合は○つけるとこを加えるとか。

本当ならそれも、処方らんか備考欄に記載しないといけないんですが。

医師は確かに上の地位だし偉いですよ。
でも偉いからって法律を無視して好き勝手やっていいってのは何か違うと思います。
処方せんの記載事項等、保険請求する場合には療養担当規則等を遵守するべきで。
また、本当に偉い人って、そういうのちゃんと守ると思います。

すみません、Drの方々読まれてたら。
しかし、処方せんは法律を守って正しく記載して欲しいです。
知らなければ(多分大方がそうでしょうけど)、これは有印私文書扱いなので、勉強してきちんと書いて欲しいです。
医師の診断書と同じ扱いなんです。
院内の処方せんと同じような指示書感覚からは脱却して欲しいです。

くま様、熱く長く横道になってすみません。
Posted by ぽんた at 2009年06月25日 08:42
現在上のほうで偉そうな薬剤師として仕事してるってのは当時の薬学部では底辺だった連中がほとんどでしょう
だからこんな中身の無い議論をするのはある意味当然
傾斜処方に関しても誰も気づいてないのでしょうw

Drの法令順守を叩きたいのは分からないでもないですしひどいのもいますよねw
ただ彼らから言わせるときっと順番が逆です
薬剤師があまりにも長い間空気以下だったから信頼がゼロになっている,そう考えるべきかも
前にもコメントした気がしますが,はっきり言って大抵薬剤師は事務職の延長で我々の実態は治療もできなければ投薬もできない,医療には不必要ですからね・・・

こんなに狭い業界で不思議で仕方ないのはシステムの効率化が未だに全く進んでいないところです
さっさと統一したやり方を決めてしまう方がミスも少なくなるはずなんですがね
本来はしっかりした機関がトップダウンで決めたことを精査し,問題点を逐一アップデートした方が結果的には良いシステムを早く構築できる・・・
それができないなら薬剤師全員に意見を募ればよいと思うんですが・・・
個ばかり見て全を見れない集団というかなんというか・・・
Posted by 通りすがり at 2009年06月25日 11:20
ジスロマック錠や経口用ピルみたいな「1日1回のみさえすればいつでも良い。でも時間を合わせてね」って薬に「1日1回」としか用法書かないの、多いんですよね〜患者さんが家に帰って生活サイクルに合わせて飲めば良いんだから、その記載が実用面に即してるのはよくわかるんですが、レセプトにはそういうわけに行かない。なので、薬によっては「1日1回」だけの記載で大丈夫ってのを決めて欲しいです。
午前中に受診して、「昼食後」で処方されて、薬局には夕方来ました〜って場合もあるので、それなら「夕食後」に服用した方が良いと思いますし。
いつ飲むかは患者さんが薬局で相談して決める!ってのも薬によっては認めて欲しい…


あと、約束処方を全面的に禁止してほしいです。院内で横行するから院外にもそのまま出る。大病院で何年も約束処方に慣れたDr.が後々独立して、そのまま約束処方で院外処方を出す。
病院ごとの伝統的な約束処方を否定するわけじゃないんですが、それをそのまま処方箋に記載するのはいかがなものかと。数年前まで某基幹病院では「約束処方に関しては当病院の採用医薬品集に記載してあるので参照してください。」と言って定期的に採用医薬品集を発刊してました。なんでこういうの取り締まらないんですかね…
Posted by 遮 at 2009年06月25日 13:10
>皆様
1回量/1日量記載に関して、またそれに関わる多くの問題点を挙げていただきありがとうございます。

個人的には現行の方式に「1回量の追記」を徹底することで十分だと思います。

ぽんた様も触れられていますが、有識者の意見は現場への鋭い提言となることも確かにありますが、現場を知らないが故に混乱に陥るケースも決して少なくないでしょうね。
Posted by くま☆ at 2009年06月25日 22:21
この議論が始まったのは,医療安全の立場からです。訪問看護うんぬんというような話ではでは決してありません。

実際に処方せんの記載がばらばらで,ローカルルールもたくさんありすぎて,勘違いで処方ミスが起き,具体的に患者さんに危害が及んでいる現状を,どうするかという考え方基本です。
どの程度書き方がばらばらな状態になっているかということは,第一回の検討会のときに公表されている厚労省研究班の調査であきらかになっています。
そういったことを調べないで,
「現場を知らない人が何をいうか」かという皆さんの議論を見ると,がっかりします。
調剤ミスを起こして被害を受けるのは患者さんです。そうなったら当然処方した薬剤師も傷つくのです。
医師の処方せんの書き方がしっかり定まっていないという先進国ではありえない現状を改善する動きに対して,薬剤師が団体として反対するというのは,不思議です。
Posted by 別の通りすがり at 2009年06月29日 09:37
別の通りすがりさんへ

ルールを統一することに誰も反対しません。
むしろというか、絶対に早くやって頂きたいことです。

ただ、そのルールが実際の今のルールを徹底させるのと、全く違うやり方を徹底して行うことのどちらが混乱が起きないか?(=患者さんが被害を受けないか?)を討論している状態です。

処方せんにローカルルールが多数存在することは医師のみならず薬剤師の怠慢も原因であった、ことの批判は当然だとは思われます。
現場の薬剤師はみな統一して欲しい、と少なからず思っていたが、立ち上がれていなかった。
医師と薬剤師の立場の違いを出しても患者さんの立場から見たら、それがどうした?と考えるでしょう。

だからこそこの機会により良い方法で改善して欲しいと思ってこその発言です。
本当に過誤の原因は1日量表記が原因なのか?1回量に変更したら本当に減るのか?むしろ増えないだろうか?
少なくともここにいる薬剤師は真剣に考えています。それだけは分かって頂きたいです。
Posted by kense at 2009年06月29日 13:41
>お二方
コメントありがとうございます。
別の通りすがり様の仰りたいことは大変よく分かります。しかしながら「現場を知らない人が何をいうか」の部分だけをピックアップされますと、論点が異なってきてしまうのではないかと思います。

kense様お書きいただいているように、ベースとなる部分に大きな違いはないというのが私の認識です。
Posted by くま☆ at 2009年06月29日 23:25
医療安全の立場は理解してはいますが、検討会のメンバーは職種が少なく、なぜここへきて、この検討会なのか?と言うと、在宅推進の流れが後押しした印象があります。看護師の方の意見も反映されているのでそう書きました。

文字だけなので誤解があったかもしれませんが、私は、医療安全のためには、今ある法律をまずきちんと徹底させるべきと思います。

それが守れなかったのは、法律に不備があったのか、法律を守る気持ちがなかったのか。
皆は後者と思って意見を出してるんだと思います。
そこで、前者と思うと、このような検討会の意見が出るのでしょう。

うまくいかなかったから、今までやってたことを新しくしよう、と言う流れが最近この業界多いですが、破壊した後には建築しないと、結局めちゃくちゃになってしまいます。
その不安の方が大きいです。
変更しようと意見を言われる方々は、その不安を取り除く提案をしていただきたいと思います。
Posted by ぽんた at 2009年06月30日 07:57
>ぽんた様
現行のルール徹底を求めるのは必要なことと私も考えています。
それを思うと、岩月常務は真っ当な指摘をしていることになりますね。委員の皆さんにどれだけ受け入れられるのかは分かりませんが…。
Posted by くま☆ at 2009年06月30日 22:20
 岩月常務の御指摘は、極めて全うと思います。 なお、蛇足ですが、書き込みを拝見していて、安易に「法律」を守るとされていますが、法律の土台に「憲法」があり、法律を実施するために「政令」や「府・省令」、「告示」があり、更にそれらの実行する上での留意点を「通知」で示しているはずです。 これらをひっくるめて(区別する意識も無く)お話されているのではと懸念します。
 遵法は大事としても、通知に盲従し、憲法を忘れ去る事は論外かと思います。
Posted by まいける at 2009年07月01日 17:26
>まいける様
コメントありがとうございます。
憲法-法律-府・省令-告示-通知の違い、分かっているつもりでおりましたが、普段使い分けているかと言われると、確かに怪しいですね…。

「その分野に暗いので」とは言い訳になってしまいますが、できる限り意識するよう心がけます。ご指摘ありがとうございました。

最後の一文、肝に銘じたいですね。
Posted by くま☆ at 2009年07月02日 22:54
いつの間にか検討会も第4回が終わってしまいましたね。

議論のスタートラインは、処方せんの記載方法に起因する医療ミス・過誤・事故を未然に防ぐという目的で、それは至極ごもっともな話だと思います。

しかし、なんか議論の流れがおかしい。
そして、今回の検討会が終わって、おかしいままの方向でそのまま決まってしまいそうです。
旗を振っている方々が、はじめに結論ありき、というスタンスだからなのでしょうか。

第一回の検討会でも示されたように、最大の問題は処方せんの記載様式が統一されていなかったことであったはず。

もちろん、ヒヤリ・ハット事例には一回量記載か一日量記載かに起因するミスもあったようですが、記載様式が統一(医療従事者に周知・徹底されるという意味で)されるのならば、「薬剤師の立場からすればそもそもどちらでも構わないけど、システムの変更に要するコストや、看護師・事務員等、他職種の人員教育等の手間を考えるならば今のままの方が良いのではないか」というのが、私をはじめ、ここで発言なさった大部分の現場で働く薬剤師の意見なのではないかと思います。

第4回検討会では、変更後しばらくの間混乱が想定されるが、(様式変更という)根本的治療を行うことによる後々のメリットの方が優先されるべき旨の発言があったようです。

すいません、私には正気の沙汰とは思えません。

繰り返しになりますが、医科レセ・調剤レセの仕様変更に伴うコスト(ソフトウェアの対応は勿論、変更後のシステムに熟練するための人的コスト)を考えれば、まずは現行の1日量表記で処方せん記載様式を統一してみて、その上で、例えば1年後にヒヤリ・ハット事例収集して検証してみるのはダメなんでしょうか。

「そんな悠長なことは言っていられない。一刻を争うんだ!」というのであれば、まずは一刻を争っている医療機関の中からモデル医療機関を選んでデータ収集してみるのが妥当なのではないでしょうか。

だって、少なくとも現時点において、当薬局と他の医療機関との間の処方せんのやり取りに関して、そんな初歩的なこと(というか、薬剤師が薬剤師として機能していれば起こり得ないこと)に起因するミスとかないですから、全く一刻を争っていませんので。

もうすぐパブコメが始まるようですが、また形式的なもので終わるんですかね・・・一応コメントはしようと思いますが(苦笑)
Posted by さつき at 2009年09月16日 00:13
>さつき様
コメントありがとうございます。
私も月曜日の第4回検討会の様子を報道等で知るに、疑問だらけです。
日経DIに関連記事が今日(9/16)アップされる予定ですので、よろしければお読みいただき、ご意見ください。
Posted by くま☆ at 2009年09月16日 00:49
インフルワクチンでも、パブコメをアリバイ作りに使うな!って言ってた方もいましたね。
確かに、です。
しかし、何も言わないと余計悪いし。

日経さんの記者さんと話していて、記者さんが「検討会ができた以上、何らかの回答を年度末に出すので・・・」ってしごく当然のような話しぶりが・・・・えっ?って感じだったのですが・・・・
私は、言葉通り、検討会は、どうするか「検討」するためだろ?って思っていたんですが・・・
4回目の検討会の様子を見てると、検討会を立ち上げた段階で、もうすでに結論は決まっているんですよね。厚労省的には。

そういえば、記者さんの話で、もう1個のえっ?
→第1回検討会に関わった、課長さん。部署変わって、もういないそうです。

もしかして、民主党が気づいていじる前に、決めてしまえ!・・・・とか?
でも、決まって施行直前医師会の猛反発・・・結局処方せん混在・・・・最悪のパターン?
Posted by ぽんた at 2009年09月16日 07:22
>ぽんた様
検討会って厚生労働省の方向性にお墨付きを与えるだけのものなのか?と勘繰ってしまいますね。「1回量併記」という案がどこに行ってしまったのか、本当に不思議です。
Posted by くま☆ at 2009年09月17日 23:49
そうなんです、1回量併記なら仕方ないって思いましたし、3回目の雰囲気は、とにかく第一段階はそれで決まるのかなあ・・・・って思っていたら、1回量に決定????

どうせ混在するなら、特区でテストしてみればいいんですよ。
別に今も規則等を守ってない処方せんが横行してるんだから、1回量がいいってとこは、処方らんの一番上に「この処方は1回量です」って赤字書きの見本のやつで、1回量で書きばいいじゃないですか?
それが正しければ、大きな流れになっていくでしょうし。
それと、記者さんにやけくそで言ったのですが、この際、A4にしたら?って。
左は1回量、右は1日量で。
手書きの人は、どちらか好きな方に書く。

今TVで、民主党は国の出先機関を止めるって言ってましたけど・・・・厚生局も、かな?
Posted by ぽんた at 2009年09月18日 06:33
>ぽんた様
そうですね、ある地域でテストしてみてというのはいい案と思います。問題点も分かってくるでしょうし。そういった事案こそ検討会で考えられるべきことだと思うのですが…、やはり結論ありきなのでしょうか。
Posted by くま☆ at 2009年09月18日 22:53
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