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2009年09月30日

薬局ヒヤリ・ハット事例の集計報告に学ぶ

日本医療機能評価機構が行っている「薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業」ですが、この度、初めての集計報告が公表されました。

日本医療機能評価機構:薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業
http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/

上記サイト内のこちらのページに報告書がアップされています。

「第1回集計報告」(PDF形式)
http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/pdf/report_1.pdf

報告書は結構ボリュームもあり、全部を読もうとすると大変ですが、決して他人事ではないので共有できる事例は共有し、自分のものにしたいところです。

それからデータ的な部分ですぐにでも役に立ちそうなもの、少し抜粋してご紹介します。一つ目は「発生曜日別」のデータです。

月曜日と金曜日の報告が多いことが分かります。月曜日と金曜日はそもそも混雑するところが多いのではないかと思いますが、「休み明け」「休み前」といった心理的要因も絡んでいるかもしれません。

ヒヤリ・ハット1
発生曜日別

続いてこちらは「時間帯別」。10時から12時の間が飛びぬけて多いですね。こちらも処方せんが集中する時間帯です。報告される「数」だけでなく、割合でも同様のことが言えるのでしょうか。

ヒヤリ・ハット2
時間帯別

事例の発生要因」は「確認を怠った」が最も多いとされています。確かに最大の要因なのですが、どの事例にも「なぜ確認を怠ったのか」という背景があるはずです。

これは個々の薬局がそれぞれ行うことなのかもしれませんが、その背景にまで踏み込んで対応策を考えてゆくことも、必要なことと思われます。

個別の事例については、こちらのページから閲覧が可能です。

薬局ヒヤリ・ハット報告事例検索
http://www.yakkyoku-hiyari.jcqhc.or.jp/phsearch/SearchReport.action


(関連リンク)

CB news:薬局のヒヤリ・ハット事例で初の集計報告
http://www.cabrain.net/news/article/newsId/24522.html

アポネットR研究会:薬局ヒヤリ・ハット事例収集・分析事業 第1回集計報告
http://www.watarase.ne.jp/aponet/news/090931.html


服薬指導のリスクマネジメント 2―ヒヤリハット事例に学ぶ (2)
日経ドラッグインフォメーション
4822211231

23:00 | Comment(2) | ウラ

この記事へのコメント
月曜日と金曜日が多いという結果と10時から12時が多いという結果の共通点は、「業務が忙しい」ということだと私も思います。
やはり、薬剤師や医師に看護師も忙しすぎると良い仕事はできないですね。
「良い仕事にはゆとりが大事」わかっちゃいるけど・・・
Posted by けんちゃん at 2009年10月02日 21:44
>けんちゃん様
ありがとうございます。
仰るようにゆとり、大切ですね。時間的なゆとりそれから気持ちのゆとりも大きいです。
Posted by くま☆ at 2009年10月03日 01:05
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