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2007年06月14日

[薬局新聞]週刊トラックバックNEWS9

薬局新聞連載の「週刊トラックバックNEWS」の第9回です。

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当ブログ6月4日の記事でも触れたが、矢野経済研究所が医師のGE医薬品選定・採用実態に関して調査を行い、その結果が公表された。使用選択基準はトップに「安定性(長期保存・加速・苛酷試験)」、続いて「患者負担軽減」が挙げられている。

一見すると首を傾げたくなる結果だと個人的には思ったが、記事に寄せられた「『生物学的同等』って言葉があることも知らない方が多いのではないでしょうか?」「実際に生物学的同等性を考慮してない医師も多いと思います」というコメントを見て、案外妥当な結果かもしれないと考えを改めた。

ということは医師の視点から選ばれる後発医薬品と、薬剤師の視点から選ばれるそれは異なる可能性が示唆される。どちらが良い悪いという話ではなく、コメントで指摘された「薬剤師と医師の認識のズレ、視点のズレがダブルチェックの本質」であることを考えると、そこにこそ薬剤師としての職能、分業の意義があると言えるのではないだろうか。


記事に寄せられましたコメントを引用させていただいています。ありがとうございます。

(関連記事)

2007/06/04 後発品選択基準は「安定性」


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この記事へのコメント
ダブルチェックは絶対必要ですね。ないと何人犠牲者が出ることやら、、。
 総合病院の熟練医師に疑義したところでなんか気楽に「あ〜その量だと死んじゃうわね〜」って言われたことも何回かあります。守られてるって安心してるんだろうか?
 こっちは本当にふざけるな〜って思いますね。

後発品の利用促進は強制は無意味でしょうね。だいたい薬剤師の目から見てもほんとに同等なの〜?って思うものが少なからずあるしね。最低でも主成分以外の表示成分の一致もさせて欲しいですね。で、表示成分が違うものはジェネリックって呼んで欲しくない。また、効能効果も一致してないのであればジェネリックとして登録しないで欲しいですね。信頼される商品ばかりなら誰も文句なんか言わずジェネリックも使おうって気になるのではないのでしょうか?
 ハードルが厳しいけどメーカーには安かろう悪かろうってものは売らないで欲しいです。
Posted by あんず at 2007年06月14日 22:52
バイアスピリン1Tの月水金投与。
一体どういう意味があるんだろう?って思って作っています。
疑義照会したんでしょう?
って、してません、怠慢ですみません。
でも、変な医者ですし、当然「こだわり」を持って出してるんだろうし、結果は「医者をバカにするな」と罵詈雑言と・・・わかっているので。
皆の非難轟々と思いますが・・・・
医者が一段上って思っている人にはいくら誠意を尽くしても理解していただけないこともあります。
薬物動態なんて言葉があることも知らない医者は多いと思います。
Posted by ぽんた at 2007年06月15日 13:08
バイアスピリンの血小板凝集抑制は不可逆的なため、月水金でもコントロールできると考えたとか^^;?
どうなんでしょう。

自分も、バイアスピリンでは?と思う処方に当たったことがあります。
もう数年飲んでた患者さんが急に0.5Tで処方されていました。
医師に腸溶錠ですよと問い合わせると、患者さんに、少しでも少なくしたいといわれたのでと^^;
驚きましたが、医師の場合バイオアベイラビリティや、製剤の性質より、自分の経験や目の前の患者さんに対応しているって言うことが一番なのかもしれませんね^^;
Posted by たまねぎ at 2007年06月15日 16:18
バイアスピリンの粉砕でも、そのDrとすったもんだしました!
そんもの「アスピリン末」飲ませるのと一緒だろう!腸溶錠なんて「くだらない」こと言ってくるな!って。
もともと量が少ないんだから、血中濃度が一気に上がっても、そんなもの問題じゃない!って。
オメプラも出てます。
もうあきれはてて・・・・

結局そこの病院長に、「添付文書」に「不可」と「明記」されている。
薬局の個別指導の併用の問題では「必ず指摘される」保険削られてもいいんですか?
と半ば脅迫して、「バファリン81」にしてもらいました。(経管だったので)
本当は潰さず、そのまま水で溶かして欲しいんですけど・・・・施設の職員が気長に待ってられないので、一応潰しています。。。。。
まだバイアスピリンよりは被害が少ないかな・・・って思うので。
Posted by ぽんた at 2007年06月15日 17:19
くま☆さん、はじめまして。
とても役立つ情報が多く、いつも拝見させていただいております。

さて、皆さんのコメントを読んでいて、まさにこれこそが、医師と薬剤師の視点のズレなんだろうと思いました。

医師は患者を診て考えています。
薬剤師は薬を見て考えています。

私も10数年前に病院の新人だったころ、医師にある薬の適用外使用について疑義を行い、「だったら、ココに来て患者を目の前にしてもう一度言ってみろ!」とお叱りを受けた経験があります。

医師は患者さんの困っている問題を解決するために、結果を求めて処方を考えます。
求めている結果が得られるのであれば、投与方法や適用などはどうでも良いのです。

それに対して、私達薬剤師はどうでしょうか。
例えばバイアスピリンを粉砕して飲んでいる患者さんの中でどれだけ胃障害が起きた人がいるのでしょうか。

様々な相互作用による体調の変化にしても、そんなに頻繁にお目にかかったことはありません。日本での医薬品の使用量は常用量も少なめですし、添付文書に記載されている副作用などについても、海外のデータであったり、常用量の何倍も用いられた際のデータである場合もあります。

薬物動態なんて、私はひとつの判断基準でしかないと思いますよ。

バイアスピリンを月水金投与は、確かに私も「効果あるの?」と思いますし、そういった処方に何度かお目にかかることはあります。
でも、患者さんが困っていないなら良いのではないか?と思っています。

全ては患者さんのため、患者さんが満足されていれば、効果があってもなくても良いのかもしれませんね。極論ですが。

ただ、このこととダブルチェックが必要なこととは本質的に全然意味が違いますから、誤解なさらないよう、お願いいたします。


Posted by ぽあろ at 2007年06月16日 16:15
しかし、バイアスピリンの粉砕→経管(胃ろう)です。
患者さんが満足してるか確認できません。
しかも、オメプラが出ています。
(経管だからかもしれません)
そんな人にあえて、つぶして飲まさないといけないのでしょうか?
また、月水金投与の患者さんも、患者さんが満足してるか?また、それが毎日投与になったからの違いって?

私も病院に勤めていた経験があり、ぽあろ様の気持ちは良くわかりますし、よく怒られました。
しかし、それでよければ、あえて「院外処方」なる面倒なことをする必要性はないです。

保険での医療は、あくまでも「保険上認められるもの」で行う必要があります。
それを「医師の裁量権」を盾に「適応外処方」を多く処方することで医療費が膨らみ、医療保険制度を崩壊させようとしています。

本来なら「適応外処方」を「裁量権」で使いたいなら「自費の処方せん」で購入させるべきではないでしょうか?
院内でもそうすべきですが、それができない。
ですからあくまでもの大原則は、医療保険制度の中での適応内での調剤、これが保険薬局の仕事と思っています。
個人的には異論はありますが、法律は法律です。

今回も添付文書にはっきり「粉砕不可」と書いてあります。
それをあえて「粉砕する」するべき理由は?
私はそれが聞きたかったんです、そのDrから。
アスピリン末と同じならアスピリンを使えばいいですが、しかし効果の持続時間が同じとは思えません・・・まだつぶして分3、の方が仕方ないか・・って思いましたけど。

すみません、私も処方が本当に患者さんにとって必要なら、仕方ないって思います。
でも今回は????ですし、本当に患者さんに必要なら、医師は「逆切れ」でなく、「自信を持って」薬剤師に説明すべきと思います。
実際のところ、「逆切れ」する医師の態度の方が頭きてます。
医師の自己満足と裁量権は紙一重。
その患者さんが、そのDrを本当に信頼してるなら文句は言いません。

こちらは添付に基づいて確認してるわけですから、きちんと科学的に回答して欲しいわけです。ダメな物はダメでなくするには、それ相応の理由がいります。
Drにもその覚悟があって出したのかを知りたかったんです。

すみません、そのDrに頭きてますので、私情を長々と。
Posted by ぽんた at 2007年06月16日 17:22
>ぽあろさん
全ては患者さんのため、患者さんが満足されていれば、効果があってもなくても良いのかもしれませんね。極論ですが。

↑ちょっと極論ですよ〜

エビデンスの伴わない治療行為は、説明と同意の無い人体実験と変わりありません。
患者さんの満足を重視するのは大切だと思いますが、それならば適応外使用や明らかに製剤学上おかしな行為については、きちんと患者さんに説明し、同意を得て保険上とおらないならば実費で行なうべきではないでしょうか?

説明は処方決定権をもつ医師の仕事です。

秩序無き行動に誰が責任を取るのでしょうか?
「%的にどのくらい大変な事がおこるんだよ?」ってな事言い始めたら、薬剤師が得ている報酬に比べて、実際にどれだけチェックして実害を食い止めてるんだよ?わずかだろ・・ってな事を言い出したくなります。

たまにしか起こらないからOKだろ?は薬剤師として最もしてはいけない発想だと思います。

薬剤師の仕事ってそういう細かなチェックをして、わずか数%でも薬害に会う人を無くしたいというところじゃないでしょうか?

薬の量を減らしたいという気持は、なるべくなら薬は少ないほうが体に良いというアバウトな感覚からで、決して薬の特性まで壊して減らしてくださいって事ではないと思います。

患者の前で言ってみろ?その医師の説明力の不足を薬剤師が補えってんですか?

自分は長年やってきて、保険で認められていない薬の使い方だが、経験では効果がでている。いかが?となぜその医師はいえない?
いったら服薬拒否でしょうか?そうとう患者さんとコミュニケーション取れていないか信頼がないと思っているのか・・・


医師は患者を診て考えています。
薬剤師は薬を見て考えています。

薬剤師が薬を基準に考えなかったら、誰が薬を見てモノを言うのでしょうか?
Posted by まじゃ at 2007年06月16日 17:29
申し訳ないが辛口で行きますよ
( ̄△ ̄#) ウラー

様々な相互作用による体調の変化にしても、そんなに頻繁にお目にかかったことはありません。日本での医薬品の使用量は常用量も少なめですし、添付文書に記載されている副作用などについても、海外のデータであったり、常用量の何倍も用いられた際のデータである場合もあります。
薬物動態なんて、私はひとつの判断基準でしかないと思いますよ。

↑普段何を指標に(何をエビデンスとして)仕事をされているのでしょうか?添付文書を無視するとは・・・・
指標は医師と患者さんのご機嫌ですか?

私は病院薬剤師とあまり係わり合いが無かったので、その立ち位置等理解していないですが、そういう考えにいたるんでしょうか?

上記のことを平気でおっしゃる方が大半なのだと仮定したら、薬剤師はこの日本国では要らなくなりましたね。
Posted by まじゃ at 2007年06月16日 17:49
>あんず様
これは同意です>効能効果も一致してないのであればジェネリックとして登録しないで欲しい
でもこれは個人的には問題なしです>主成分以外の表示成分が違うものはジェネリックって呼んで欲しくない

最初の方は特許の絡みもあるのでなかなか難しい問題かもしれませんが、保険調剤で用いるなら一致させて欲しいところです。

後の方ですが「同じ物(添加物)を使っていれば効果や動態も同じ」とは言い切れません。逆に同等性を保つために添加物を変えているとも捉えられます。

>ぽんた様
>たまねぎ様
>ぽあろ様
>まじゃ様
バイアスピリンに関連してですが、これはいろいろな問題が絡み合っていて難しい問題と思います。

保険適応の話、医師と患者の関係、医師と薬剤師の関係、どれもスパッと割り切れる物ではないですよね。やりきれないなー、理不尽だなーと思うこともしばしばあります。

現行のルールに則った物でないならきちんと確認して責任の所在を明確にし、患者さんが不利益を被らないようチェックする。

やるべきことをやって言うべきことを言っていく。それしかないですね。
Posted by くま☆ at 2007年06月16日 17:57
ぽあろさん

>全ては患者さんのため

これは・・・私が心底頭に来ていて、MRが来てもそれを理由に追い返している、あの忌まわしき沢井製薬のCM中で高橋秀樹氏が言わされている言葉ですか?

それを敢えて引用していらっしゃるのだとしたら、かなりのスゴ腕と言わざるを得ませんねw


ま、それはともかく、言いたいことはまじゃさんやぽんたさんと同じですかね。

というか、小町を読んでいても思いましたが、何で世の中こう卑屈な薬剤師が多いんでしょう?
医師に言いたいこと言って、はねつけられたら、「ではどうぞ自己責任で宜しくお願いします」くらい言ってやれないものでしょうか?

薬剤師の立ち位置は、医薬品の適正使用のための砦となることが第一。しかしそれは、患者の治療が二の次だと言ってるわけじゃありません。

薬事法で認められた用法用量の範囲で薬剤を適正使用することが、あらゆる意味で患者の利益です。
それを逸脱する医療行為をしたいのならば、保険を使わず、100%医師の責任下において堂々と好きなようにしたらいい。
それが健康保険というもので、一被保険者としてもそんな個人的趣味の領域の治療行為に自分の納めた保険料が使われるなんて、正直「冗談じゃない」と言いたい。

とりあえず院内投薬なら同じ法人内での出来事ですから、医師と薬剤師の関係性と保険請求の兼ね合いの中でどうぞご自由にってなもんですが、それを別法人の院外の薬局にまで強要しようなんていうのは正気の沙汰とは思えませんね。


>患者さんが困っていないなら良いのではないか?と思っています。

では逆にお聞かせ下さい。
「患者さんが困っているかどうか、あなたに分かるんですか?」
院内・院外を問わず、それをどこで観察しているのか、大変興味がありますね。
Posted by さつき at 2007年06月16日 18:55
皆さん、返答コメントありがとうございます。
おっしゃること、ごもっともかと思います。

耳を貸さない医師もいるでしょうが、それでも疑義したり、お手紙を書かれたり、時間のある時に訪問するなど、そのご努力をなさっているのであれば、私は少しも疑問を感じることはありませんし、皆さんのような考えの薬剤師ばかりであれば、これからきっと真に社会に認められる業種になると思います。

まじゃさんは「エビデンスのともなわない治療」と言われるからには、その判断が出来る程、相当な研究をされているのでしょう。

皆さんは医師がどれほどに勉強されているかはご存知かと思います。また、日々24時間、患者さんを診ておられるために、人体実験なのかもしれませんが、経験値やデータは収集出来ているわけです。
医師自身は恐らく、エビデンスの定義はともかく「エビデンスがともなっていない」とは思ってはいないでしょうね。

「たまにしか起こらないから・・・」だから良いとは全く思っていません。
ただ医師を納得させたいのならば、医師の経験値を押さえ込むだけの研究、「たまに」がどれだけ重要かということが伝えられないと無理だと考えていますし、少なくとも私はそこまで勉強をしておりませんので、医師の判断を薬の視点からだけで疑問視したくないと思っております。

「わずか数%でも薬害に会う人を無くす」ことも当然の役割かと思います。
ですから、疑義し確認します。それに対して表現や返答内容はともかく、「問題ない」と医師が判断したものに対しては、調剤を行えば良いと思いますし、断固疑問だと言うならば拒否すれば良いのです。それが役割を全うしていると言うことではないでしょうか。
でも、医師は直接患者さんを診ることで、体調の変化や副作用の発現などを確認されているんですよ。
それで問題ないと判断している(本当にどうかは知りませんが)のに、机上論で「大丈夫ですか?」と聞かれたら、「患者を見に来い」って思う気持ちも分かると思っています。

私はどちらかと言えば、医師に対して良い印象は持っておりません。これも経験上、出会う医師があまり良い方ではありませんでした。
それでも、机上論よりも経験に勝るものはないと思っているだけです。

例えば漢方。食前か食間とあり、それ以外の服用方法では適応外です。
でも、知人の中国国家資格の中医師は「いつ飲んでも別に効果は変わらない」と言います。
ツ○ラに問い合わせても「食後服用と食間服用とでの効果や血中濃度についてはデータはありません」とのこと。添付文書なんてそれぐらいのものもあり、PL法対策重視です。

バイアスピリンを粉砕する理由は分かりませんが、例えばアスピリン末よりも服用容積は少量で済みます。(そういえば、昔はこういった胃障害系のものとはマックメットみたいな胃薬と一緒に経管で飲ませることもよくありましたね。オメプラはそういう意味があるのでしょうか?)

また、医師の説明不足を補うのも私達の仕事です。医師が信頼されていないのなら、それをフォローするのも私達の仕事かと思います。だからチーム医療ですし、まじゃさんも実際にはちゃんとそのようになさっておられるはずだと確信しております。

薬剤師が薬を基準に考えるのは当然ですが、まず患者さんがおられる、その上で薬を見ないから、いつまでも医師や看護師から“社会的にモノを言う権利”を得られないのだと思います。

誤解をされては困るのですが、皆さんのお気持ちには共感しておりますし、否定するものではありません。
医師にも協力的になってもらいたい。私達の疑義にも納得のいく回答をしてもらいたいと常に思っています。

ただ、薬剤師の現状として、それほど医療に対し真剣に取り組んでいるとは思えないのです。寝る間も惜しまずに、勉強している人はほんの一握りでしょう。

私達の業界の一人よがり的な倫理観よりも、本当に社会が求めている役割を考えないといけない気がします。

文章は無機質なため、ご気分を害された表現がありましたなら、どうかお許し下さいませ。
くま☆様、ブログよりも長文になり申し訳ございませんでした。












Posted by ぽあろ at 2007年06月16日 19:02
ぽあろ様
すみませんでした、気持ちに共感できないわけではないです。

でもひとつだけ、その逆切れ医師は、英語の文献を読み、大変すばらしいご意見をお持ちで、勉強もしてらっしゃいます。
でも
外来はほとんどいません。整形外科が院長ですが、血圧の薬でも何でも内科より、院長先生に薬を出して欲しいと患者さんは言います。
10年前は(若くてバリバリの頃)、一人で1日200人こなしていました(内科は1日10人ぐらいです)
その病院長に話をしたら、つぶしはやめろ、とはっきり言いました。
普通のまともな常識のある医師は耳を傾けてくれます。
他の内科専門の開業医にも同じ話をしたらちゃんと理解してくれました。
医師にもピンからきりまでいます。

それに、ぽあろ様の次元で「勉強云々」と言い出したら、薬剤師が医師になってしまえます。
私達はあくまでも薬剤師です。
それは当然、医師の方が勉強量も多く大変でしょう。でもそれは責任の重さも、社会的地位も、給料も当然違いますから当たり前です。

ですから、私達の情報を科学的に分析し判断するのも医師の仕事のうちと思います。
それが感情論になる低俗な医師がいるから頭にきますし、そんな人には正々堂々としていたいです。
それに、どんなに忙しくても、まともな先生ほど忙しいのに、きちんと話を聞いて、答えを出してくれます。

漢方の用法、確かに。
しかし、「副作用被害救済制度(正式名称は?)」をご存知ですか?
それで、もし用法を「食後」で服用したために副作用が出ても原則対象外です。
法律は法律なんです。

もう今の時代は、「医師が処方したから」は通らない世の中にどんどんなっているんです。
医師が自由に何でも思うようにしたかったら、前回も書きましたが、「自費診療」でないとダメです。

何となく感覚のずれ、が皆寂しいんだと思いますよ。
すみません、長々と。
平行線かもしれません、でも調剤薬局の薬剤師はこう言う考え方なんだってわかっていただけたらって思います。

Posted by ぽんた at 2007年06月16日 21:05
>ぽあろさん
エビデンスについて研究されている?ということを言われたので、そこの補足。
病院では治験や人体実験(適応外の習慣)により、そもそもエビデンスの捕らえ方が違うのではないでしょうか。
保健医療においてエビデンスとは添付文書に記載された内容内のことであり、それを逸脱する行為すべてをエビデンスの伴わない事と私は認識しています。
学会発表レベル・論文掲載レベルを経て、実際に臨床で使ってよいとなる法手続きを経たものです。それ以外は勤勉な医師の勉学や経験により得た治療行為は、人体実験以外何者でもないでしょう。

もし、万に一つでも取り返しのつかない事象が起きたら責任は誰が取るんですか?

もしも承認されている適応や用法で、万が一現在では予測不可能な不測の事態が起きたとしても、責任の所在や(例えば死亡事故として)遺族の気持ちのぶつけ場所もハッキリします。

しかし、適応外で説明と同意無しに行った行為にはどうでしょう。薬剤師としては遺族にどのような説明をされるのでしょうか?

適応外とわかっていましたが本人が希望したため、患者の満足度を優先しました。医師もそうです。
あのですね、医師の権力から離れてチェックできてこそダブルチェックです。隠蔽やその他暗黙の了解が出来る可能性があってはダメなのです。
病院薬剤師にはそのあたりに限界はあると思います。だからこそ医薬分業なのでしょう。

分業の核心は待ち時間でも、細かい説明でも何でもなく、このもっとも基本がなってその上に上記の細かなサービスが生きてくるんですよ。

本当に患者さんのためですか?

医師の説明不足を補うのが薬剤師の仕事ではないです。
医師の説明する部分
薬剤師の説明する部分
住み分けたうえでの相互補完です。

処方決定権と申し上げたはず!
適応外使用について、患者に説明し同意を得るのは医師の仕事で、それ以外の人が補足出来る部分ではないじゃないですか?

あとですね、社会が求めているものと、各患者さん個人のわがままや無知から来る要求を呑んで満足感を得るというのとは大きく違います。

もう一回聞きたいんだけど、添付文書を軽視しているみたいですが、ぽあろさんは何を基準にして仕事されているんですか?

>それでも、机上論よりも経験に勝るものはないと思っているだけです。
↑相当添付文書を軽視しているようで、そのおっしゃる机上論は何か計算式かPCかで作ったものですか?机上論から治験を経て市販後調査も行った列記としたデータ(エビデンス)です。
それに対して、個人や医局レベルの医師のさまざまな用件の検体(患者)を用いた経験のどっちがしっかりしていると思いますか?
一回でも経験だし何百回でも経験です、経験ってとてもアバウトなものだと思います。

それから、常連さんはご存知ですが、
まじゃは薬局薬剤師OBです。
現在は医療業界に居りません。ですので、他のかたがたのように、細かくわからないこともあり、大雑把な知識でものを言うときが多いですが、今は患者だけに余計に気になるんです、なんか見えるって言うか・・・・

時代の転換期にある薬局薬剤師の苦悩もわかるし、それでもそれは業界側の独りよがりだろ!って思うときもあるし、患者側のそりゃ無知だろって思うときもあります。

ぽあろさんの言いたいことはなんとなく理解できますが、じゃあ勉強不足な薬剤師・医師は勤勉・意見を言うには社会的にレベルが低い等、薬剤師が抱えるジレンマは多いですが、ぽあろさんは何を持って薬剤師の諸問題を解決する糸口になると思いますか?
私はぽあろさんのコメントからは、患者の立場から物事を考えると、適応外だろうが製剤特製だろうが添付文書だろうが、医師さえ良いと判断すれば、そのとおりに行ったほうが、患者さんが喜ぶ。としか伝わりません。

一患者として、そのようなプロ意識のない集団となったら、医師が決定したものを間違いなく作れる調剤マシーンの発明を望みますよ。
Posted by まじゃ at 2007年06月16日 23:05
ぽあろ様 追伸 
胃酸とアスピリン流すからオメプラ、はもちろんです、まずその可能性は検討しました。
しかし転院してこられたのでその変がはっきりしません。

入院であれば点滴の中に最初H2ブロッカーの指示でますね。管の刺激で胃酸が出やすい状態になるのでそれを抑えるためです。
常態として管があることに慣れてくれば薬は休止可能です。

しかし、その変がはっきりしない以上、まずは「潰瘍」の可能性を考えないといけません。
そうなると・・・禁忌ですね。
Posted by ぽんた at 2007年06月17日 12:03
見るのが遅くなってしまい、皆さんも十分に意見した思います。
なので、自分も少しだけ。


>皆さんは医師がどれほどに勉強されているかはご存知かと思います。また、日々24時間、患者さんを診ておられるために、人体実験なのかもしれませんが、経験値やデータは収集出来ているわけです。

これはあくまで医師の見方だと思います。
実際患者を目も前にして、対応するって言うのも医師の役目でしょうし、考え方はわかります。
ただ、でも薬剤師は何のためにいるのでしょうか?
それがたとえ机上のものだとしても、しっかりと説明を(もちろん冷静に)薬剤師と議論する必要は欠かせません。ましてや、感情的になって患者をみてみろという医者に対しては、じゃ、自分ひとりでやって、責任をとりなさいよっていうほかありません。

>ただ医師を納得させたいのならば、医師の経験値を押さえ込むだけの研究、「たまに」がどれだけ重要かということが伝えられないと無理だと考えていますし、少なくとも私はそこまで勉強をしておりませんので、医師の判断を薬の視点からだけで疑問視したくないと思っております。

これは根本的におかしいと思います。もともと、彼らは医療がメイン、僕たちは薬学がメイン。土俵が違うんです。
ひとつ同じように言えばたどり着くべきが患者の健康なのです。
自分が医者より勉強してないからというのであれば、負けないように薬理学等を含め勉強しなければ、いつまでたっても医者>薬剤師になってしまいますよ。
患者の利益を考えるなら、医学、薬学両面でケアすることは必須だと思います。
極論を言えば、医師が言ったから、何でだめなんです?っと問い合わせの返答をする方と同じように思えます。

>「わずか数%でも薬害に会う人を無くす」ことも当然の役割かと思います。
ですから、疑義し確認します。それに対して表現や返答内容はともかく、「問題ない」と医師が判断したものに対しては、調剤を行えば良いと思いますし、断固疑問だと言うならば拒否すれば良いのです。机上論で「大丈夫ですか?」と聞かれたら、「患者を見に来い」って思う気持ちも分かると思っています。

これを忘れてしまったら薬剤師とはいえません。患者を見にこいという医者がいるならば、
それはあなたの仕事でしょう。SEの確立や発生時の対処法も考慮しているのでしょうかと逆に質問するような形でなければ、やってる意味がない。
調剤を拒否すると簡単に言いますが、薬局にきてる患者さんを、そこまで無下にできることが簡単にできますか?

>机上論よりも経験に勝るものはないと思っているだけです。

これは極論を言えば恐ろしいことですよ。
経験のみに頼っては不測の事態に備えられない、経験と机上のデータこれが複合して安全を確保できるのではないでしょうか?
なんどももう言っていますが、何か起こってはまずいんです。


>バイアスピリンを粉砕する理由は分かりませんが、例えばアスピリン末よりも服用容積は少量で済みます。

確かにこれならば元末を飲ませるのと変わりありません。
ではなぜ腸溶錠ができているのか?
1%でもリスクを減らすためとは考えられませんか?
その1%に当たった人に対しても、Drの考えですからといって納得してもらえますか?
薬理学を知ってる薬剤師として悔しくないでしょうか?


>薬剤師が薬を基準に考えるのは当然ですが、まず患者さんがおられる、その上で薬を見ないから、いつまでも医師や看護師から“社会的にモノを言う権利”を得られないのだと思います。

内部にどう思われるかは問題ではないと思います。
内輪もめも気にしていたのでは、僕たちの仕事は成り立ちませんよ。
医師、看護師との連携も大切です。
ですがその奥には患者さんがいる。
そのために薬剤師は卑屈になることはないと思います。

病院で働いているぽあろさまもさまざまな葛藤があると思います。
ですが、薬剤師として何ができるか、そこは最も重要な職務ではないですか?



Posted by たまねぎ at 2007年06月18日 09:44
>ぽあろさん
ぽあろさんは病院で10年以上も業務に従事しているベテランです。
たまねぎさんのおっしゃるように、医師や患者さんの狭間で葛藤もあったと思います。

しかし、ココの多くの常連さんたちのコメントが全て反論であったことを感じてください。
長い病院生活で、そのシステムに知らず知らずに飼いならされてしまっているように感じます。

正直まず気に入らなかったのが、自分が正当な仕事の上で行なっていることに対し、「お叱り」と言ったことに非常に違和感を覚えました。

医師は治療上チームリーダとなる存在ですが、少しへつらいすぎです。謙譲語にしても「御指摘」としましょう。指摘ならばそこから議論に発展します、チーム医療としてのプロとプロの意見の対立です。

しかしお叱りにしてしまったらどうでしょう・・・・細かいようですが、その文面の端々に医師が頂点にあって、その言動たるや絶対!かないませんって感じがしますよ。
Posted by まじゃ at 2007年06月18日 10:14
ここにコメントを書き込まれる方にしては比較的珍しいスタンスの方のようですね。長年病院薬剤師をやるとまず医師ありきの環境に染まってしまうのでしょうか。失礼ですが、新人の頃に医師から「叱られた」為に思考ストップし、思考ストップへの自己弁護の為の論理を考え出してるように思います。薬剤師の役割は医師へのイエスマンではありません。でもそこまで妄信できる医師に出会えてるって事はある意味羨ましいのかも?

まじゃさんが「御指摘と〜」と仰ってますが、大声で(たとえ電話口だろうとも)怒鳴られたのでしょうから「叱られた」と認識してらっしゃるんでしょう。つまり、薬剤師からの疑義紹介に対して声を荒げる医師が居るということです。

その状況への対処が頭を低くして嵐が通り過ぎるのを待ち「医師の処方なんだから間違いは無い」と理論武装することが果たして将来の薬剤師の地位向上へ繋がるでしょうか?
「医師の判断を薬の視点から疑問視」するのが薬剤師の仕事ですよ。ぽあろさんは劣化ドクターになりたいわけではありませんよね。

寝る間を惜しんで勉強している医師がどのくらい居ますか?ぽあろさんの周りの医師は殆どがそうなんでしょうね。数十年、学会は勿論地区の勉強会にさえ参加しない医師をたくさん知っている私はたまたま運が悪いだけなのでしょうか。
「経験」を盾に新設されたガイドラインを全く無視する医師も居ますがこれは「エビデンスを伴って無い」とは言えませんか?数十年開業していても診察できる患者は全体から見るとごくわずかです。その経験だけに基づいた医療は非常に危険だと思いますが、私の考えはおかしいでしょうか。

「それに、どんなに忙しくても、まともな先生ほど忙しいのに、きちんと話を聞いて、答えを出してくれます」
ぽんたさんのこのお言葉、全くそのとおりです。薬剤師からの疑義紹介に怒声で返すような医師は、なんの科学的根拠も無い「経験」だけで処方を決めているから怒声で返すしかないんでしょう。

最後に、やはり病院薬剤師の方って保険制度を軽視されてるんですかね。医師もそうだけど。
「だって効くんだもん」「患者が頼むんだもん」って言い出したら保険制度の根幹が崩れると思うんですけどね。
そういえば先日、「○○(薬剤名) 12錠 週2回」って処方箋が来て、服用方法を疑義紹介した後「1回の服用量もわかりませんし、処方箋には1日量を書いて頂かないと薬局のレセプトは通りません」と言ったら「そんなわけあるか!」と言われましたよ…
因みに、↑の服用方法は週に1回(ここで既におかしい)2錠ずつを6週間という物でした。
Posted by 遮 at 2007年06月18日 11:30
皆様・・・何か有難うございました。

いくら自分が正しいって思っていても、「罵詈雑言」でねちねち嫌味に付き合って計1時間ぐらい。さすがにへこんでいたし、自信が無くなってきていたんです。
でも
共感して下さる人がたくさんいるって思って、本当に救われました。
元気で頑張って仕事しなきゃ!って。
本当に有難うございます。

続きの愚痴。
現物を見てもらえばわかりますが、腸溶錠は堅くつぶしにくい形ですよって言ったら、つぶすのが面倒なら素直に頼めよって・・・・腸溶錠だから、血中濃度あがるとか偉そうに言わずにって。
ああーーー!!!もう馬鹿医者!ですよ。
ちゃんと「粉砕機」があるんですから。
そういう医者とはいくら話し合っても共感はできないって思います。
でも、
英語の文献はお読みになるんです、そのDr。
Posted by ぽんた at 2007年06月18日 12:00
普段から興味深く拝読しておりますが、このエントリへのコメントは、「小町」と同じノリになってません?

いつもは「へー」と思いながら読めるのですが、この件はコメントのやりとりが楽しくないです。結局お互いの立場で言いたいこと言ってるだけみたい・・・
Posted by 通りすがり at 2007年06月18日 12:54
申し訳ありません。
薬剤師の存在意義に関わる話だったので横道へそれすぎました。
くま様も、大変失礼いたしました。
Posted by ぽんた at 2007年06月18日 13:21
いくらなんでも「小町」と同じとは・・・

それは一方が薬剤師に係る「法」で担保される権利と、また同時に課せられる責任とを根拠にしていて、他方が単なる自らの経験や待遇を根拠にそれぞれ論を展開している、という点においてですかね?

確かに、その論点からいえば「小町」と同じと感じてしまうのも仕方ないのかもしれませんが、ここでは薬剤師が医療における自らの業務と責任について論じているわけですから、意味は全然違います。あんな一般人が自分の感情を吐露しているだけの検閲付きのトイレの掲示板のような媒体と一緒にすべきじゃない。

ここで展開されていることは、医薬分業に係る本質的な問題であり、ぽあろさんの言っていることが正しいならば、医療においては薬剤師の薬学的知識の必要性などなくなってしまう。
医師に言われるままに調剤するだけで良いなら、その辺の一般人でも出来る仕事でしょ?
薬剤師自身によるこの様な卑屈な考え方が「薬剤師=袋つめ」等と某掲示板等で揶揄される根拠になっているのですね、間違いなく。
全く情けなく悲しいことです。

要は「OTC薬だけ売ってろ」と言われてるようなものですからね。

通りすがりさんが薬剤師でないのなら、お書きになった感想は単なる野次でしかなく、それこそ「小町」レベルですので早々にお引取り下さい。
しかし、もしあなたが薬剤師ならば、これは決して対岸の火事じゃありません。刮目すべきでしょう。

なにしろ、現状ほとんどの大病院において、疑義照会の窓口になっているのは薬剤部であり病院薬剤師であるわけで、もしぽあろさんのような「医師の処方は絶対」的な考え方をする病院薬剤師ばかりになってしまったら、本来照会をスムーズにするために窓口となってくれるはずの存在が、一転して疑義照会の一番の障壁になりかねないということですから。


話は飛びますが、全国共通で最高のエビデンスは、添付文書とIFそして市販後調査の結果であり、これは個人としての医師の経験を遥かに凌駕すると考えますがいかがか。
Posted by さつき at 2007年06月18日 14:21
通りすがりです。

「病院」を経験していない「調剤」の方が、
「病院」の現状を知らずに「病院」の方を非難しているという構図が、
「薬剤師」ではない「一般患者」が、
「薬剤師」の現状を知らずに「薬剤師」を非難しているという構図に、
似ているように思っただけです。
ちなみに私は「病院」でも「調剤」でもありません。業界関係者ではありますが。

同じ業界で仕事をしていても、会社が変わると視点が変わることってありませんか?
理想論だけでは、仕事ができない点というのは、調剤でも病院でも、あるのではないでしょうか?

『ぽあろ様のような考え方』=『医者が絶対』とは私は読めませんでした。
きっと悩まれながら仕事してらっしゃるんだろうな、と読んだんですが・・・

そういう点を全てすっ飛ばして非難するような論調が、読んでいて楽しくなかっただけです。
ご気分を害された皆様、大変失礼いたしました。
Posted by 通りすがり at 2007年06月18日 15:09
>話は飛びますが、全国共通で最高のエビデンスは、添付文書とIFそして市販後調査の結果であり、これは個人としての医師の経験を遥かに凌駕すると考えますがいかがか。

↑これ以上の正論はありませんね。
これは病院だろうが薬局だろうがどこで働いていようが共感しなければならないところです。

ぽあろさんは私に
>「エビデンスのともなわない治療」と言われるからには、その判断が出来る程、相当な研究をされているのでしょう。

とおっしゃられたけど、ココがそもそものズレです。
このコメントからエビデンスとは経験等に基づく研究のようなものから、個々で研究できるものとの認識が伺えます。

ココがズレているというのは、薬剤師としてはあってはならない思考だ!と皆さんが思ったから個人非難のような内容になってしまったんだと思います。
それだけ皆さん自分の仕事に誇りを持ち、悩みを持ち仕事をしているってことでしょう。

対医師や患者さんでは、不満だけに終わる内容でも、事同じ仲間の薬剤師がとんでもない勘違いをしていたら通常よりは憤るでしょう。

ぽあろさんには悪かったけど、そういう意味で非難が続出したこのコメントは我々薬剤師にとって非常に有意義であり誇れるものと思います。
決して面白半分や非難だけに終わるのではなく、もしコメントで誤りや行き過ぎがあると感じたら、そのまま消えてしまうのではなく、お詫び等のコメントも残してきています。

私はこの中では仕事のしがらみも無いので特に言いたい放題なので、時には非難されます。でも他のコメントでは意見が合ったりもします。
ぽあろさんとだって他の意見では同意になるかもしれません。

薬剤師のためを思った本気のコメントだからです。何気に通りすがりさんは小町と同じといわれましたが、そんな違いがあると思います。


でも、とりあえず今回火をつけたのは私みたいですのでお詫びします。

仲良しクラブのよう内容のときもあり、非難続出もあり、あまり盛り上がらないときもあり(笑)

「薬局のオモテとウラ」すばらしいブログになってきてる気がします。
Posted by まじゃ at 2007年06月18日 15:44
>通りすがりさん

ご回答ありがとうございます。なるほど、通りすがりさんのお考えにも一理あるかと思います。

ただ、薬剤師同士が薬剤師のあり方を論ずる時に、一般人vs薬剤師の構図と大きく異なるのは、共に「薬剤師法」を筆頭に「薬事法」「健康保険法」「医療法」など、自分の社会的存在を定義する種々の法に精通した上で話をしているはずだ、という点です。

>同じ業界で仕事をしていても、会社が変わると視点が変わることってありませんか?

おっしゃる通りですね。同じ病院勤務薬剤師同士でも場所が違えば視点も違うでしょうし、薬局勤務同士でも然り。それが病院勤務と薬局勤務なら大きく視点が違うのは当たり前かもしれません。

ただし、共に薬剤師であることには違いがなく、薬剤師免許は一つです。共通理念というものは存在しなければいけません。
共通理念が存在しないのなら、「病院薬剤師免許」と「薬局薬剤師免許」に分けるべきでしょう。

ぽあろさんが悩みながら現状に至ったと言われれば、それは理解できますし同情もします。
しかし、悩みながらも環境上許される範囲で業務を変えて行くことと、理念を曲げてしまうことは全く違うと思うのです。

極端な話、他の方からしてみたら、ぽあろさんが一人の薬剤師としてどのように考え、職務にあたっているか、なんてどうでも良い話だと思います(違う方が居たら失礼)。
ぽあろさんがここに書き込まなかったら、知りようもなかったわけですし。

しかし、ぽあろさんはこの掲示板に書き込むことで、ご自分の考えを公のものにしてしまいました。

『医師は患者を診て考えています。
薬剤師は薬を見て考えています。』
『全ては患者さんのため、患者さんが満足されていれば、効果があってもなくても良いのかもしれませんね。極論ですが。』

という考えを。

先も言いましたが、薬剤師は医薬品の適正使用を第一に考えなければいけません。逆に言えば、医薬品の不適正使用による薬害を未然に防ぐことがその責務です。
確かにそれは患者の満足とは直結しないかもしれません。しかし、それを否定したら薬剤師という存在理由はなくなります。
国民の総意が「薬剤師なんて要らん」というなら、明日にでも辞めますが。

ぽあろさんの書き込みを見て、何らかのアクションを起こさない薬剤師は、薬剤師に向いてないかもしれませんね。極論ですが。
Posted by さつき at 2007年06月18日 16:03
>皆様
様々な立場の方からコメントをいただきありがとうございます。いろいろな思いをお持ちで、共感できる部分も新たな発見もたくさんありました。

しかしながら通りすがり様がお書きいただいた「読んでいて楽しくなかった」という部分、私も少し感じていました。議論としては非常に面白いのに何故そう感じるか、もう一度いただいたコメントを最初から読み直してみました。

これは私だけの感覚かもしれませんが、コメントの所々に「トゲ」が感じられて、それが一つの原因かな?と思いました。

お互いの立場や肩書きを超えて話ができることはより本音の部分に近づけるのでとても面白いのですが、顔が見えない分、また文字だけであるため、お互いの配慮は通常のコミュニケーション以上の物が必要と思います。

もちろん私も意図する/しないに関わらず配慮を欠いた表現もありますので偉そうなことは言えないのですが、このブログの最大の見所がこのコメント欄だからこそ、コメントをお寄せいただく一人一人の方にご配慮いただきたいのです。

ご理解、ご協力いただきますようお願いいたします。
Posted by くま☆ at 2007年06月18日 19:07
くま☆さま

重ね重ね顔の見えない中でのコミュニケーション能力不足をお詫びします。

ただ、皆さんにどうしても問題として投げかけたかったのです。

どんな環境でどんな立場であったとしても、どんなに理想が「理想だね」で終わってしまうような環境でも、

「患者が満足するならば、添付文書を軽視し薬学的知識から逸脱してもそれが優先される」

と言う考えを薬剤師が持っていると言うことを、問題としてきちんと議論したく、ストレートに非難してしまいました。

我慢できませんでした。
(シ_ _)シ  ハハァーー
Posted by まじゃ at 2007年06月18日 22:24
くま☆様、並びに皆様、大変貴重なご意見を下さり、ありがとうございました。

私の発言から始まったことですので、私もきちんとお話をしておきたいと思います。

まず、皆様には大変不愉快な思いをさせてしまいましたことをお詫びいたします。

ただ、私が伝えたかったこととは全く無関係な方向へ話がそれております。
それも全ては私の文才の無さが起こしていることでしょうから、大変反省いたしております。

例えば、エビデンスについての記載が「研究されている」ではなく、「各疾患についてのエビデンスに精通されている」と記載していれば、ご納得いただけたでしょうか。

何より、私は病院勤務経験者ですが、調剤薬局の方が長く勤務しておりましたし、また現在は様々な業種、企業や医師や薬局のコンサルタントを行う事業に携わっております。
お恥ずかしながら医師にアドバイスをしたり、中小企業の薬局事業の業務改善を担うのが私の職業です。
幸いながら医師からご相談をいただける立場のため、コミュニケーションについては今のところ全く悩んでおりませんし、卑屈にもなっておりません。

どちらかと言えば、今回皆さんがおっしゃっているようなことをそのまま同じように指導している立場ですし、場合によっては病院や医師にも伝えております。
そのため普段自分が口にしていることを、ここまで熱く皆様より語っていただき、不思議な感覚でございました。

私は、文面から読み取っていただいたように、このままでは日本の薬剤師の不要論が大きくなるように思っております。
実際に私が薬剤師になった時から、医師、看護師、企業経営者、他業種の経営者などからよく聞かされ続けてきました。
皆さんもご存知のように上場している大手調剤チェーンでは自動販売機化が進んでおります。国は完全に薬剤師の職域保護よりも医療費削減重視です。日本の分業は医師会を説得できず、中途半端な制度ではじまったため、分業の本来の意義についても未だ社会的には理解されていません。
この状況を打破する糸口、どなたかが私に投げかけておられましたが、それこそ医師や患者に私達の存在意義を地道に伝えていくしかないということではないかと思います。
例え多くの医師がどのような人間性であろうが、一部の一般人がわがままで自分勝手であろうが、その医師達や社会に理解させ、認めさせなければ、薬剤師の将来は明るくはないのです。

そのため、一体皆さんが医師や臨床の現場についてどのぐらいの認識があるのか?と疑問を持ちました。
医師の薬剤師に対する感覚や、彼らの持つ独特の価値観をご存知なのだろうか?という思いから、私の記載したようなスタンスの医師に対して、具体的にどのような、また結果を勝ち取るためにどれほどの覚悟で応対しておられるのだろうか?という思いがあり、コメントをしましたが、結果はこの通りの展開となりました。

私の投げかけ方が誤っていたので、仕方のないことと思いますが、一番聞きたかった点には余りお答えがいただけず、一方的にご自分達の価値観にのみ当てはめて“ぽあろ”という人物を作り上げ、どんどん話が進んでいってしまった点は、私には予想もしない展開であり、また大変面白い発見でもありました。

ひとつだけ残念に感じたのは、熱く語ってくださった方々の中に、ご自分の私に対する先入観に全く疑問を持たれていなかった方がいたことです。そこにはお互いの立場に対する配慮も何もなく、「お前バカじゃないの?」という意思を感じただけでした。

何はともあれ、ご迷惑をおかけいたしましたが、良い経験をさせていただきました。
本当に申し訳ございませんでした。
今後の私の業務にも活かしてまいりたいと思います。ありがとうございました。

最後に、通りすがり様、発言してくださいまして大変感謝いたします。ありがとうございました。

それでは失礼いたします。

Posted by ぽあろ at 2007年06月19日 02:05
ぽあろさんの上からの物言いには閉口します。

あなたがどのような立場であっても

>全ては患者さんのため、患者さんが満足されていれば、効果があってもなくても良いのかもしれませんね。極論ですが。

上記のことを薬剤師免許を持ち、少なくとも調剤に従事していたモノが発言することがおかしくないですか?と意見したまでです。

はっきり言って「お前バカじゃないの?」のニュアンスは過分に入れました。
そして今回のコメントを読んで、さらに???と感じますよ。コンサルですか!!

御託を並べて皆さんと同じだとか、自分が常に言ってることといいつつも、相変わらず薬剤師の状況は厳しい、なぜならば・・・(医師のほうが勤勉とか分業の発端が中途半端とか)

だからこそ、薬剤師がその役割を発揮していくために、医師に従属した存在でなく、薬を中心に薬学的な知識から来る意見をチームの中で発揮すべき。それには医師の経験というアバウトなものから、添付文書に従った意見を医師にも理解して言っていただくことが必要だと思い、それに対しぽあろさんの上記発言が、あまりにもその方向性と正反対の発言だったため、過激発言となりました。

発言の仕方については、個人的にもお詫びいたします。

>それこそ医師や患者に私達の存在意義を地道に伝えていくしかないということではないかと思います。
例え多くの医師がどのような人間性であろうが、一部の一般人がわがままで自分勝手であろうが、その医師達や社会に理解させ、認めさせなければ、薬剤師の将来は明るくはないのです。

↑このことを具体的に何をしていくのかってことをお聞きしたいんです。
少なくとも私は上記で述べました、医師の経験に基づいた治療を、エビデンスに伴うように、医師と喧嘩してでも行なっていくのが薬剤師の存在意義を示すことで、あまりにも露骨に喧嘩しては治療になりませんので、それこそ地道にコミュニケーションとったりですが・・・

でも、ぽあろさんが行き着いた先は、患者が満足するなら・・・ですよね?

私が言っている添付文書を中心とした、薬剤師が薬を中心に意見していくこと以外に、地道にその存在を医師や社会的に示していく道が有ったら、お聞きしたいです。

ぽあろさんは
問題提起→薬剤師は地道に「何か」をやらないと!
で止まってます。
私は「何か」の部分でコメントしています、そもそもその部分ですれ違っているのですから・・
Posted by まじゃ at 2007年06月19日 10:06
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