埼玉県の薬局で調剤過誤が生じ、薬剤師が書類送検されたというニュース。

【小嶋埼玉県薬会長・書類送検】調剤ミスで業務上過失傷害容疑 : 薬事日報ウェブサイト

まずは、亡くなられた女性のご冥福をお祈りしたいと思います。

あえて最初に書きますが、小さなミスから健康被害が生じる過誤に至るまで、調剤においてエラーはゼロにはなりません。ただし、今回の「事件」は通常の（と言ってはいけませんが）エラーから逸脱した部分がいくつか見られます。

まずひとつは、今回の過誤が、現役の県薬会長が開設する薬局で起こったということです。

調剤過誤が起こった薬局について、薬剤師会の役員なのか、一会員なのか、あるいは会員でないのか、といった部分は本質的な問題ではありません。ですので、県薬会長であるからという部分に焦点を当てて議論することは意味がありません。

しかし、後述する「過誤後の対応」において、疑問に思う部分がいくつもあります。それが、県の薬剤師会をまとめる立場の人間が開設する薬局で起こったというのであれば、大きな影響があるのではないでしょうか。

この件に関しては、日薬も、会としての対応が必要であるとの認識を示しているようです。

七海副会長　　埼玉県薬会長ら書類送検「日薬として対応必要」 | 日刊薬業WEB

次に、今回の過誤で取り違えた薬剤が「コリンエステラーゼ阻害薬」だという点です。こちらの記事には臭化ジスチグミンだとの記載がありますが、それが毒薬に該当することは、薬剤師であれば当然知っていることです。

扱いに十分な注意を要する毒薬であるにも関わらず「胃酸中和剤」と取り違えたのは、そのような認識が乏しかったからでしょう。また監査も行われていなかったということで、システム的な問題もありそうです。

そして致命的なのが、調剤ミスの報告を受けた後の対応です。薬事日報の記事によりますと、

女性管理薬剤師は、４月１日、その調剤ミスの報告を受けたものの、患者に対する服用中止の指示や薬剤回収をせず放置、結果として４月７日に死亡させた

と書かれています。

そんなことは絶対に起こさないようにしなければなりませんが、万が一、自分の調剤した医薬品に取り違えがあったら、「普通の感覚」なら青くなりますよね？更に、それが毒薬だと分かったのであれば、すぐさま行動しますよね？

こちらの記事によりますと、

小嶋会長：「患者を待たせるのが嫌で薬の中身を確認しなかった」

女性薬剤師：「社長（小嶋会長）に叱責されるのが嫌で報告も回収もしなかった」

と書かれています。処分としての道理は違うかもしれませんが、保険薬局取り消しとか、保険薬剤師取り消しなんてものでは生ぬるい。個人的には薬剤師免許剥奪でも足りないと思います。

薬剤師に対する世間的な風当たりは決して弱いとは言えません。でもそんな中でも「冗談じゃないよ！」と顔を上げていられたのは、「薬剤師は患者さんに対して真摯に向き合っているじゃないか」という思いがあったからです。

今回の一連の事件は、患者さんに対する裏切りであると同時に、薬剤師に対する裏切りでもあると感じています。

▽ 薬局・薬剤師のための調剤事故防止マニュアル 第2版