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2011年08月26日

永井恒司氏:「医師は調剤できない」が国際標準だ

毎日新聞の「これが言いたい」というコーナーがあるそうなのですが、そこに日本薬剤学会名誉会長の永井恒司氏による「国際標準医薬分業推進」に関する記事が掲載されています。

これが言いたい:「医師は調剤できない」が国際標準だ=永井恒司 - 毎日jp(毎日新聞)

日本薬剤学会のリリースによりますと、

本会の「国際標準医薬分業推進事業」の一環でもあります


と記載されています。

永井名誉会長による国際標準医薬分業に関する記事が毎日新聞に掲載されます − APSTJ Website

要点をいくつか引用しようと思って、途中まで書いたのですが、全文を引用してしまいそうな勢いになってしまいましたので、私なりの要約と感想を書こうと思います。

まず、医師が調剤できることに関して。永井氏はこれを「日本型医薬分業」と表現していますが、イマドキの言葉で表現するならば「ガラパゴス分業」とでも言いましょうかね。文中では、

提供される治療の薬学的水準、安全性及び透明性は保証されない


と、バッサリ切り捨てられています。更に、現在の状況については、

日本型医薬分業の型を残したままの漸進に過ぎない


と書かれています。要は、いわゆる「分業率」こそ60%という数字が出ていますが、本当の意味での「医薬分業」とは程遠いということを言いたいのではないかと感じます。

別の言い方をすれば、「真の医薬分業」は、このまま100%分業に辿り着くことではなく、医師法及び薬剤師法ある例外規定の但し書きをなくすことであると言えるのではないでしょうか。

薬剤師の調剤行為は、医師の処方の監査と、薬剤の調製・交付の2段階から成り、そのどちらにも過誤は許されない

医師の処方箋作成が1回目のチェックで、薬剤師の調剤時の監査がそれ(クロスチェック)にあたる。こうして国際標準医薬分業における相互監視機構が強化される

医師の行為(処方)をチェックするのは薬剤師で、それをチェックするのは薬剤師自身であるところから薬剤師の倫理が重要視される


このあたりは読んでいますと、薬剤師としては非常にしびれる部分ですね。ただ、水を差すようでいけませんが、例の埼玉の話がどうしても頭をよぎってしまいます。永井氏の言葉が胸に響くだけに、余計に辛いですね。

薬剤師のヒューマンスキルが見えてきた ―調剤現場で働くあなた自身への“処方せん”―

 薬剤師のヒューマンスキルが見えてきた ―調剤現場で働くあなた自身への“処方せん”―

この記事へのコメント
やっと、やっと、やっと、公の場で意見が出るようになったんですね。
本当にそうです!
もっと、この声がどんどん大きくなる事を願います!

規則でも通知でもない、「法」にはっきり書かれているのに「医師自ら」って。
それすらも曲解して、「同じ建物にいればいい、指導監督下である。」って、一般常識では、ありえない!!!!でしょう?
自ら調剤って書いてあるのに!!!医師の指導の元で調剤可じゃないんですよ。

埼玉の話の時期だからこそ、「何も考えずに出せばいい」では、ダメなんですよ。
薬剤師に責任もたせて、考える薬剤師を作っていかないと!

人間関係は重要です。医師をとっても尊敬してます。
でも、「命令され、何も考えず、私の言うとおりやればいいんだ!」は、おかしいと思います。
薬剤師としての立場をきちんと理解して欲しいです。
医師にとって必要な意見を得るためには、薬剤師の教育や意見交換も必要です。それがチーム医療の頂点の立場と思います。

責任転嫁ではありませんが、あれだけ重箱の隅にうるさい厚労省が、法に屁理屈つけて医師の調剤を守ってきました。医師が優位と言う環境を作ってきたのは、厚労省って、私は思っています。
我々に言うように、医師に毅然として法を守らせれば、薬剤師の環境はもっと違っていましたよ。法治国家なんですから。

私の悲願なんです。調剤権の適正化。
Posted by ぽんた at 2011年08月27日 08:25
長文に追伸で、申し訳ありませんが、もう一つ。

病院薬剤師も、病棟業務をするなら、ちゃんと「保険薬剤師」になるべきです。
服薬指導の結果、保険算定をするのですから!
それも、高額な指導料です。

健康保険法にも、明記すべきです。
そして、病院薬剤師も、保険薬剤師として、厚生局の集団指導を受けるべきです。
Posted by ぽんた at 2011年08月27日 08:42
薬局の中の事務員が調剤している薬局もたくさん!!それも結構会営に多かったりして。。。
Posted by カリスマ薬剤師!? at 2011年08月27日 12:20
またまた、すみません。
それについても、一言だけ。

昔は、「調剤」はよほど大きな病院以外は病院でも薬剤師なんていなくて、薬剤師の免許借りてたんですよ。
普通の診療所になれば、(看護師)事務員がするのが当たり前で。

長年そういう状況を見てきたんですから、頭には、誰がやってもいいって刷り込まれていますよ。
薬剤師であっても「悪い事」って意識が鈍化してんじゃないですか?
結局誰がやってもいいんだって錯覚してしまってます。

機械が薬吐き出して薬剤師が監査すれば、薬剤師が調剤したことになってる現状なら、助手に用意させて、薬剤師が見れば調剤になるんじゃないでしょうか・・・・
でも、それで本当にいいのでしょうか。

「調剤」と言うものを、もっと大切に考えるべきです。
そのためには、薬剤師のみが行うと、はっきり明記すべきと思います!

>くま様
再度再度の長文すみません。
Posted by ぽんた at 2011年08月27日 15:50
調剤権が薬剤師特有のモノとなれば、
薬剤師の機能(存在)が今よりは確実に特化されますね。

他職業(特にドクター)からの見る目も多少は違ってくるのではないでしょうか?

実際問題、錠剤を割ったり、潰したり、粉をまいたりしてる(した事がある)Drっているんですかね?
医師免許=オールマイティーっていうのも現実としてはどうなのかなって感じもしますが。。。。

後はぽんた様と同意見です。

このテーマに関しては、このブログが炎上するくらい賛同の声が欲しいですね(笑)
Posted by グルテ at 2011年08月27日 15:53
>医師免許=オールマイティー

現場(特に医大付属などの大病院)の医師はあんまりもとめてないと思いますよ。 何でもかんでもやるのは現実的に不可能(薬剤はもちろんリハビリから栄養管理まで・・wついでに 申請書類なども山のように・・)そら 過労死にもなりますよ。 上のほうのふんぞり返ってるえらいさん(このへんは医師も薬剤師もおなじ?)がなにもかも 医師じゃないとだめと(独占) いってるんでしょうけどねぇ。
Posted by やくざいし at 2011年08月27日 19:34
もう一つ言わせていただきたいのですが。

「処方せん」も、医師はないがしろにしすぎです!
もっと、まじめに処方せん発行して欲しいもんです!!!!

院内だって、「処方せん」なんですから。
リハや栄養管理や看護師への指示書で、何か「法」に定められているものありますか?
処方せん(記載)って、医師法にはっきり書いてありますよ。

院内処方せんとか、院外処方せんとか、言葉が氾濫しすぎ。
保険番号なんか、記載に違いはありますけど、「処方せん」は処方せんでしょう?法的な重みは一緒じゃないですか!

診療報酬にも、「療担等に定められている様式の完備した処方せんを発行した場合に、処方料を算定」、と書かれているんですよ。

ですから、厚生局の個別指導で、不備処方せんがあったとよく怒られますけど、何で薬局だけに言うの?って思います。
不備な処方せんで、不正に処方せん料算定してるんですよ、医療機関は。
薬局が、「疑義照会しない!」って怒られて返還させられるだけの問題じゃないでしょう?

我々に指導したら、ちゃんと医師にも指導して欲しいです!
保険薬局の指導監査において、「併せて当該保険薬局に関する保険医療機関に対しても指導を行う事とされたい」と、はっきり通知(S57)出てんですから!

私は厚生局の仕事は仕事で仕方ないって思いますよ、荒唐無稽な事言っても。
でも。
「公平に」やって欲しいもんです。
調剤薬局には言いやすいから、どんどん言うじゃなく。
院内薬剤師にも、医師にも。
法や通知を遵守させる立場なんですから。
Posted by ぽんた at 2011年08月28日 08:23
↑ 確かに院内の処方箋?(ほとんど小さなかみっぺらw) 手書きの殴り書きなうえに いまだに ス(食す)とかー+−(食間) とか++(分2)とか いまだに 見ますよww てか 院外でも たまーーーに みますけど。 ほんと 徹底されていないのは確かですねぇ

そういえば 新しく決められた処方箋様式さっぱりみないんですけど(医師側が努力義務という事で全く努力してないようです) まぁ 私としてはあの 計算が一個増える処方箋方式が広まらなくてたいへんありがたいんですけど たまーーーーーに 一枚くらいきて 頭がこんがらがって 余計に過誤を起こしそうで・・ ほんと お役所ってところは ろくな仕事しませんねぇ
 
Posted by やくざいし at 2011年08月28日 13:49
>やくざいし様
新様式の処方せん。
言いだしっぺの大手病院は、レセコンやら分包機変えるのに、5年かかると言ってましたね。
すなわち、自分達で決めてごり押しした割には、自分達の都合で5年間放置しているわけです。
一般の常識としては、準備をしてから、決めると思いますけど、なぜか逆ですね。
5年も経てば、世の中大きく変わっているはずなんですけど。
それに、5年も経てば、多くの人が話題を忘れてしまいますけどね。

でも、確か新国家試験では、1回量で出るんじゃなかったでしたっけ?(自信ないです)
Posted by ぽんた at 2011年08月28日 15:27
>皆様
ぽんた様はじめ多くの方からのコメントありがとうございます。
医師免許はすべてを包括するようなものとして捉えられている、またそれに違和感を感じないというのも、感覚が麻痺しているのでしょうね。

それは結局患者さん、というか国民の不利益につながるということなんですよね。

私達自身が身近な人たちに「医師が調剤できないのは国際標準だ!」と叫んでも浮いてしまう部分があるかもしれませんので、別のアプローチで、目的を達するために動いてゆきたいものです。
Posted by くま☆ at 2011年08月28日 17:52
法が定められた時代には医者しかいない診療所があったからだろう。
それこそ彼らはカバン1つで往診し、そのまま投薬するのに、いちいち看護師と薬剤師を抱えていられただろうか?
今でこそ往診するような町医者は消えたように思われているが、本当に薬剤師が全診療所をカバーしたのでなければ、1箇所でも漏れがあればその診療所の患者どうするの?
って話じゃないのかね。
実際薬剤師って過疎地医療のカバーやってるの?あまり聞かないけど。
そんなの例外として補則にでも落とし込めば済む話かもしれないけれど、法律が軽々しく書き換えられないことはどうしようもないだろう。
不透明な調剤を許さないのが主旨なら、医者の調剤を認めない以外にやるべきことはあるんじゃないかね?
Posted by 部外者 at 2011年09月01日 00:53
>部外者さん

 
 「1箇所でも漏れがあればその診療所の患者どうするの?って話じゃないのかね。」
→皆が上で言っているのは、マクロの主張。ミクロの場面においての例外を一切認めない趣旨ではないです。
 あなたは、「法の例外を許さない」=「現実の例外を許さない」、と、マクロとミクロがごちゃ混ぜになっていませんか?

 また、「医者の調剤を認めない以外にやるべきことはあるんじゃないかね?」との主張ですが、「例えば、〜とか」などと具体論が記述されていない現段階では、「そうですね」としか答えようがありませんが。。。
 だれも、上記例外規定をなくすことが、医者の調剤を認めないための「唯一の」手段だ、って主張していませんよ。
Posted by HY at 2011年09月01日 06:19
最後の段落で訂正です。すみません。

×:医者の調剤を認めないため
      ↓
○:不透明な調剤を許さないため

Posted by HY at 2011年09月01日 06:25
>部外者様へ
法が定められたのは、昭和35年ですね。
それから半世紀以上。何回も改正されています。このくらいの改正は、法を改正する作業と言う意味では、簡単にできます。

それと、私の主張は、法を書き換えるのでなく、「法を守って欲しい」と言ってるんです。
「法」なんですから。

大昔のお医者様は、ご自分で薬包紙につつんで調剤されてましたよ、確かに。
でも、今は全くいないのではないですか?
医師の調剤を認めたくないのでなく、やってないから、無くせばいいって言ってるだけです。

変なこじつけをして、調剤権を認めるの監督官庁がおかしいです。
公平にやって欲しいということです。

それと、私は市中心部から24kmの過疎地域で薬局をやってます。
卸さんは朝一で発注しないと薬を持ってきてくれません!
途中でない薬は、往復1時間半かかって卸さんまで取りに行って調剤してます。
そしてまた患者さんに届けたりすると、1人で2時間とか3時間かかってしまいます。
そのため、調剤枚数に比較して、在庫数も多いです。
ちょっと近くまでって言っても、片道5kmの範囲です。

医師には過疎地域への優遇や対策がありますが、調剤薬局にはありません。
過疎地域への対策を国が全くやってないから、カバーできる状態ではありません。
そんな中で、毎日必死に仕事してます!

Posted by ぽんた at 2011年09月01日 08:04
注射もですか?医師が処方して薬剤師が調剤して医師が(または医師の指示で看護師)投与するのですか?救命救急や夜間等の緊急時もですか?間に合いますか?個人的ですが、聴診器持っても、副作用による異常な音(心臓?腸?)を聞き分けられる薬剤師って凄いと思います。自信がありません。がんばりますが…
Posted by 自信喪失中の薬剤師 at 2011年09月01日 13:10
 私が個人的に思うに、本件は、
 「医者の権限の一部を薬剤師に移すのが妥当である」、という問題ではなく、
 「医者が自分の処方を自分でチェックすることは、透明性の確保とエラーチェックの必要性の観点から妥当ではないため、第三者である薬剤師にチェックを任せることが妥当である。その方が、国際的な流れにもマッチしているので好ましい。」という問題であると考えています。

 なので、会社に例えて言うと、

 医者  → 代表取締役
 薬剤師 →  平取締役

であることを前提として、代表取締役の権限を一部平取締役に委譲する、

 というのではなく、

 医者  → 代表取締役
 薬剤師 →   監査役

であることを前提として、それぞれ、別個の権限を行使する、

 と解釈することが妥当であるように思えます。

 なお、現実において、会社の監査役の権限がなかなか発揮できていないことや、小さな会社など監査役がないところも多い、というのは、そのまま薬剤師(薬局)に当てはまるところではないか、と考えます。
Posted by HY at 2011年09月01日 14:28
>自信喪失中の薬剤師様へ

薬事法に明確な定義はありませんが、通常、調剤とは処方せんに基づき調製する行為で、注射は含まれません。
病院で「注射せん」と言ってますよね?

注射はいくら手間かけて調整作業をしても、1人でできる処方せん枚数には含まれないことからもご理解いただけると思います。
今回の話は、院外及び院内処方せんに関しての調剤業務の話です。
Posted by ぽんた at 2011年09月01日 20:48
>皆様
コメントありがとうございます。
部外者様のご指摘は、スタートラインが違うような気がしないでもないですが、今後避けて通ることができない議論ではありますね。

「但し書き」をなくせば、医師は全く調剤できなくなるわけですから、薬剤師の側も当然それに見合った体制づくりが必要になります。

誤解を恐れずにいえば、実は現状、医師が調剤できることに、私たち薬剤師が甘えている部分だってないとは言い切れないわけです。

世間を変えるより先に、まずは自分たちの意識改革が必要になってくるのかもしれません。
Posted by くま☆ at 2011年09月01日 21:41
逆に、診療所なんかの医師の立場として、
処方箋を院外に出さずに院内で処理することのメリットってなんでしょうね?

婦人科や精神系の科ならなんとなく分からなくもないですが・・・。

外に出したくない理由、それを聞いてみたいものですね。
薬剤師として、言われて気づいて改善できるところがあるなら
是非知りたいものです。
Posted by ルルル at 2011年09月01日 22:33
>ルルル様
医師法に規定されているように、医師は理由がなければ、原則処方せんを発行しないといけません。(院外でなくても、処方せんを)

しかし。
診療所は、処方せんを書いておりません。
カルテ記載のみです。
昔はカルテ調剤って呼ばれていました。

調剤済み云々と規制があるのは、「薬剤師」であって、医師が自らの処方を調剤しても調剤済みとしなくてもいいし、「面倒だから」処方せんを省略してます。
また、違反しても、「薬剤師」への罰則ですから、医師を処罰はできない(難しい?)です。

「病院」は医療法で義務づけられて、1年に1回は保健所の医療監視がありますが、診療所には監視が除外されています。
ですから、カルテ調剤の実態(事務員がやってる)を行政が目にする機会がありませんし、上記のように罰則はありませんから、極論、事務員のミスが発覚して裁判で大きな問題にでもならないと、規制はできないのではないでしょうか?

しかし、何度か書きましたが、厚労省が「強い態度」で「無資格調剤」および「医師自らの調剤」を徹底していただければ、事態は変わると思います。

ですから、そもそも、「処方せんをわざわざ出す」行為からして、「面倒」なんだと思います。
紙代もかかりますし。
今までちゃんと「院内処方せん」を出してたら、それに保険番号も打ち出して渡すだけですが、全く違う作業をする時点で抵抗大だと。

正論で言えば、「薬剤師を信用できない」からでしょうけど。
でも、それって、やってみないとわかんないですよね。
基本的には、医師は医療界のリーダーなんだから、薬剤師を育てる意味で、チーム医療として院外処方をやっていって欲しいですよ。

第一、経営にマイナスってなれば、「信用できない」って言ってたのが180度変わるんですから、見方一つだと思います。

>くま様
再度の長文、最後辛口、すみません。
Posted by ぽんた at 2011年09月02日 07:53
>ぽんた様
注射は、含まれないのですね。あまりにも勉強する範囲が広すぎて、注射は関係ないのですね。良かった。
患者様がご納得いただけましたら、明細書(注射薬品名)を拝見させていただいて、小さな例ですが、トラベルミンがでていて、処方せんにトラベルミン配合錠が屯用で出ていたら、すぐには飲んではいけませんって説明しています。私は、小心者の神経質な薬剤師です。
Posted by 自信喪失中の薬剤師 at 2011年09月02日 13:05
>皆様
コメントありがとうございます。
コメントを拝読していますと、着地点は法律改正だとしても、その前段階として、行われるべき措置があって然るべきなのかもしれないと思えます。

つまり、改めて法律改正をしなくても、今ある法を厳格運用することで、現状は大きく変わるのではないかとも思えます。
Posted by くま☆ at 2011年09月02日 23:54
>くま様
もう一(長い)言。
>「但し書き」をなくせば、医師は全く調剤で>きなくなるわけですから、

それこそ、夜間救急(って薬剤師を常時置けないところで、救急指定って言うのも、少し?ですが)。過疎地域、なんてのは、それこそお得意の「施設基準」で許可すればいいんですよ。

100%薬剤師が無理だから、医師の調剤権をごり押しし、無資格調剤をするのは違うと思います。

過疎地域は、やりたくないのでなく、法的に「過疎地域」の医療に薬局が入ってないから、です。まずは国の整備を求めます!

私が一番個人的に問題としてるのは、「事務員の無資格調剤」です。
また、申し訳ありませんが、看護師さんには、「投薬」行為は認められていても、「調剤」はできません。
それを徹底して排除してくれれば、必然的に分業率は上がります。

何度も申し訳ありませんが、薬剤師の存在意義になるこの問題、もっと考えて欲しいと思います。

病院薬剤師で言えば、それこそ注射は「調剤行為」には含まれません。サービスで仕事してるようなもんですよね。
注射を例えば1日100人分用意しても、内服などの処方せんを10枚しか調剤してなかったら、保健所の届出の判定基準では、全く仕事してない事になります。
でも、実際は忙しく仕事をしています。
病棟業務の指導の点数が高いから、その中に注射管理を含むだけと言うのも、何かおかしいと思います。
注射も調剤とすべきと、病薬から意見出しても無視されたと記憶してます。

もっと、我々の仕事の適格な評価をして欲しいと思います。

>くま様
本当に長々すみません。
Posted by ぽんた at 2011年09月03日 11:37
>ぽんた様

カルテ調剤ですかぁ…。
分かりやすい解説、ありがとうございました。

知人の医師の方からこんな話を聞いたことが。。。

病院勤務だった当時、救急で運ばれてきた患者さん。
詳しくは聞かなかったのですが、心臓が止まりそうになっていたようで、
何を処置してもダメ。
訳が分からないまま、どうする事も出来ずに亡くなってしまったという話。
後に発覚したのは、かかりつけの診療所から
ジゴキシンの大量投与が行われていたという…。

恐ろしい話ですよ。
外に処方せんを出してさえいれば、
まず99.99999%防げることですよね。
こんなことが、実際に起きてしまっているんですね。

こういったことが、事件として表に出ないのも問題だと思います。
Posted by ルルル at 2011年09月03日 21:35
>ぽんた様
コメントありがとうございます。
長くて恐縮することはないです。むしろ私なぞ、情報が不足していたり無知だったりすることの方が多いので、多くのことを考えさせられます。

>ルルル様
永井氏も指摘していますが、「透明性の確保」こそが分業の最大の目的なのでしょう。情報開示を進んで行うことで、患者さんの享受するメリットは非常に大きなものになるのでしょうね。
Posted by くま☆ at 2011年09月03日 22:47
すみません。
最近、知人Drと保険医取り消しの話題になって。
どうもリハビリの無診察で、再診料をとってると、相当きつい個別指導があったらしく、受付→リハ室が見つかったら、返還どころか、取り消しになったと・・・・多分。

再診料とって、リハビリするなら、患者さんの前を通るとか握手するとか、とりあえず、定期的にリハ室に顔出すとかしないとダメらしい、
なんて、話になったんです。

で。
私的には、調剤は同一建物だったら、医師の指導の元で医師がやったことになるのに???
リハビリの場合は、再診の「診(みる)」をここまで厳格にするのはなんで?????

で。
少し調べたら、無資格調剤の場合、今まで摘発され裁判になっても、医師がいたら、全て(ほぼ?)「不起訴」ですって。
薬剤師法より公益が上回るそうです。
判例で何例も出てると、警察も裁判所も動かない・・・・
だから、日薬も厚労省も、腰が重いんですね。

でも。
時代は変わりました。
Posted by ぽんた at 2011年09月19日 09:43
>ぽんた様
コメントありがとうございます。
そう考えますと、過去の判例というのは、その時代背景も抱え込んでいることになりますから、時が変われば司法の判断は変わってもよさそうですよね。

司法は判例至上主義…なのかどうか、門外漢の私には分かりませんが、そうした過去の例には、なんとなく違和感を覚えますね。
Posted by くま☆ at 2011年09月19日 23:36
処方することも薬剤師始動で行うべきでは?

調剤なんて薬集めるだけですから。

それなら、医師が診断、薬剤師(病院)が処方(医師と協議の上:が前提)調剤はテクニシャン。
監査を薬局薬剤師。これでないとすべての問題は解決できない気がします。
Posted by 劉備 at 2011年09月20日 14:59
>劉備様
コメントありがとうございます。
処方設計に関わることも、積極的に行ってゆきたいものですね。現状、処方の組み立てに関わっている薬剤師は、結構いるのでしょうかね。
Posted by くま☆ at 2011年09月22日 21:19
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