個人的には最近の「糖尿病」に大いに疑問を感じてますよ。
HｂＡ１ｃで簡単に薬だけ出しますけど。食事指導・運動指導もしないで。
でも、インスリンの分泌機能を高めれば、空腹感が増すんじゃないですか？
腹が減れば人間食べるんですよ。食べたら血糖値は上がる。
とんでもないいたちごっこやってるように思うんですけど。

医師は色々やる事が増えすぎて、検査値重視で出さないと責任問題で、極め細やかな対応ができなくなってるような。
そして、薬で全て対応できると思ってるのは、今の医学会の驕りのような気がします。限界はあるでしょう。必ず。
それなのに、これでもか、これでもかって薬増やしてもね・・・・・

人間には個々の体質ってのもあるって思うんですけどね。
快適に食べて消費する、それが一番健康なんじゃないかなあ。

　私は同じ記事をみて「ほんまかいな？」と思いましたねぇ。

　本当に医師が薬だけでなんとかなると思っているのであれば、
生活や食事指導は、むしろ薬剤師の活躍の場になるんじゃないかと思います。

確かにこれは大げさかもしれませんが。

身近にいっぱいいますよ。
血液検査の結果が高い＝即薬。
診察時に何を食べたか書いてこいとかＤｒに言われたって聞いたことありますか？（もしあっても％は相当低い）

コレステロールの薬でも、肝臓悪くて飲めない人がいて、水溶性ならいけるだろうって思ってもダメだった人が、、、、畑にはまりだしたら、途端に改善したとか。
歩き出したら（毎日）薬減ったとか。

確かに薬を選択すべきか否かを考えることも、薬剤師として必要じゃないかと思いますね。
出したら一生飲まないといけないですが、下限なしで下げるわけじゃないから、いつの間にか治っていても、わからなくて、薬止める事って無いんですよね。

で。
糖尿病で言えば、個人的には、栄養士・理学療法士も含め、チーム医療であたる専門領域（薬剤師ももちろん）として欲しいもんです。
誰でも簡単に薬出さないで。
こだわると奥が深いと思います。

根本的に制度設計に問題があります。

今の保険制度は急性期疾患対応の出来高制です。50年の間、ベース部分は変えずに適応を増やして積み上げてきました。

急性期なら出来高でも問題ないでしょうが、それをそのまま慢性疾患しているのですから、問題が出ても当然です。

少なくとも急性期疾患は出来高制、慢性疾患なら包括払いにするなどの分野分けが必要です。

これに「かかりつけ医」を登録制にして、そこでかかったら２割負担にするとか、専門外の疾患の処方をしたら、その分だけ４割にするとか、相応の対応が必要でしょう。

正直言って医師会そのものが医療費を上げる要因です。

必要な、費用のかかるものに対し、点数を要求するのは当然でしょうが、それならば代償として不要なものを削減する努力をしなければ、結果、無駄なものも増えますし、破綻するのも当然です。

私は、TPPとか外圧とかではなく、支払基金や医師会・薬剤師会が保険制度を崩壊させているのだと考えています。


でも結局、病気って他人（医師・製薬企業含む）が作るものですよね。

検査しなきゃ病気がわからないものを多いし、それで一生服薬が続くものが多いです。

無論、自覚症状が強く、それが緩和されるなら問題ないと思いますが、変にNNT(number needed to treat)で数値が高いと投薬そのものに疑問がわきます。

＞皆様
コメントありがとうございます。
私は、エビデンス偏重も現在の状況を招いているのではないかと思っています。エビデンスって、結局は可視化→検査値ですよね。
たしかに大切な事だとは思いますが…。

霧華様お書きの、保険制度崩壊のご指摘についてもいろいろと考えさせられますね。

そういえば、１０年ちょっと前に後期高齢者をまるめにするって言ってて、ぼちぼちなるのかなあ・・・・って時にいつの間にか話が無くなりましたね。
医療の習慣として、効かないと薬を足すことしか考えませんよね、根本的に見直さず。
上限は必要な考えだって気もしますけど。

簡単に薬が出されていると思うなら、しっかり疑義照会すればよいだけでしょう。まあ、これだから薬剤師は所詮袋詰めと揶揄されるんでしょうね。医薬分業の意味が全くない。

>勤務薬剤師さん

　個人の薬剤師が個人の医師に疑義照会しても、「そのように（薬剤師の）先生がおっしゃる根拠は？（エビデンスは？）」と、突っ込まれるのがオチでしょう。

　本件での問題の核心は、くま☆さんが指摘しているように、そもそも「エビデンス偏重」なのではないか？ということです。そしてこの問題は、究極のところ、西洋合理主義ＶＳ東洋経験主義の対立に行きつきます。「文明の衝突」論とも関連がありそうです。
　つまり、マクロの問題なんです。それをミクロの疑義照会の問題に帰結すること自体、無理がある、と私は考えます。

＞　霧華さん
　「かかりつけ医」を登録制にすることは、私も賛成です。「かかりつけ医」以外に受診する場合、今現在の非常に厳しい財政状況に鑑みると、10割負担でもいいのではないか、と個人的には感じています。

疑義照会は所詮、医療上問題がありそうな場合の確認です。

腰痛の患者さんに湿布薬が出たら、疑義照会の仕様がありません。

問題はここで、整形外科では多くても28枚位しか処方されないのに、内科では100枚処方出来てしまうことです。

何故出来るか。これは簡単なことで、支払基金がそうしているからです。

整形外科は専門科なのに少数しか処方できない。内科は専門外なのに処方制限がない（もしくは多量に処方できる）。

患者さんは整形外科では数がもらえないからと内科で処方してもらうのです。

さてどの様に疑義照会しましょう？


医師もサービス業です。そうそう無碍にもできません。

この解決は、やはり支払基金がきちんと線引きをすることであり、医師はそれを理由に制限がかけやすくなります。

湿布だけではありません。疑義照会しづらい、とういか疑義照会には該当しないような案件もあるのです。

無論、「投与量の問題」「入力間違い」「漫然との使用」など明らかに不自然な場合には患者さんや処方医にも確認しますが、内科は他の科に比べ制限が緩いのです。

こういう所を支払基金が保険崩壊を促す一端を担っていると指摘する点です。

＞HYさん

　エビデンスも所詮は経験の積み重ねなので、対立構造ではないと思うのですが…。「西洋合理主義ＶＳ東洋経験主義」は究極化しすぎのように感じました。

　目の前の患者さんがマイノリティーである可能性は、医師のほうがよく実感しているのではないかと思っています。

　ぽんたさんも書かれていますが、「エビデンス偏重」の流れは、訴訟問題を恐れた医師による、所謂アリバイ作りの結果なのでは、と思っております。

>kaineさん

　確かに究極化している側面もありますが、「常に」対立構造になる、ということまで主張しているわけではないです。多くの場合、両立しています。
　たとえば、経験上、風邪の初期に効果的だとされている葛根湯が、「風邪の急性期に感染局所の感染を制御し、サイトカイン産生能力が高い人のサイトカインの過剰反応を抑える」と、理論上の説明がなされている（以下参照http://medical.radionikkei.jp/premium/entry-196719.html）ようになったきたことも、経験主義・合理主義の両立を示す例である、と考えます。

　それと、、「『エビデンス偏重』の流れは〜所謂アリバイ作りの結果」とありますが、「結果」でなく「原因」です。すなわち、

　近代における西洋合理主義の発展
　　↓
　訴訟における証拠（エビデンス）偏重という形での合理主義の具体化
　　↓
　開国以降、日本でも、同様の法体系が輸入され、今日に至っている。
　　↓
　当然、医療訴訟にも、そのような証拠偏重が採用されている。
　　↓
　医師も、それに応じ、証拠としてのアリバイ作りに一定の関心・労力・時間を費やす必要性を感じている。

　ということです。

>>霧華 さん

無駄な薬剤費が保険崩壊に導く主要な要素とは思えないです。
参照価格制度で頑張っているドイツだって、
薬をできるだけ使わせたくない、使うなら安い薬
と加入者に迫る民間の保険会社が多い米国だって圧倒的に高齢者が多い日本に負けているんですよ
（http://www2.ttcn.ne.jp/honkawa/1890.html）
医薬分業しても薬剤費はある程度減っても
調剤報酬が大幅に増え、結果として医療費が増えた。薬というものはそれほどインパクトはないような気がします。
だったら人を大勢つかうよりも薬というものをエビデンスに従って処方し、服薬指導を含む調剤をするほうが経済的に合理的だと思います。

そもそも「調剤報酬が大幅に増えている」という考え方がおかしいのです。

院内調剤だろうが院外調剤だろうが、報酬も患者自己負担も同じであるべきで、院内調剤の調剤報酬が不当に下げられていると考えるべきです。

コスト面では病院内にある薬局の方が有利かもしれませんが、それは病棟勤務の報酬なり当てるなどやりようはあります。

これは薬剤師会の怠慢です。薬剤師会としての歴史的問題でもあります。



あと諸外国との数字の比較はあまり当てになりません。
これは失業率などでも言えますが、各国それぞれの位置付け、考え方が基本となる数値の取り方に変化を与えてしまい、比較を難しくしているからです。
そうでなくても日本は世界第３位の経済大国であり、１人あたりでは未だに２位です。当然数字は下がります。

それに薬剤費は一因でしかありません。勿論他にもあります。薬剤師ですので薬剤費をあげただけです。



個人的には、「医薬分業」とは医師が処置以外で直接患者さんにくすりを渡さないこと、と考えています。

まず第一に、全ての病院・診療所に薬剤師が配置されること。それが達せられていない内は、日本に「医薬分業」が定着したとは言えません。

そもそも「医薬分業」を含めて西洋医学なのですから。

＞下っ端薬剤師様
院内の方が安い。
しかし、院内で「服薬指導」をしてもらえますか？まず無理ですよね、現状。
それこそ、「薬事法」違反の可能性すらありますよ、現状って。薬剤師の情報提供の義務。

その話はされおき、これを、院内も同じようにカルテに薬歴作って併用薬確認して云々なんてやり出したら、きっと院外より価格は跳ね上がりますよ。
薬剤師も現状の３倍ぐらいいるでしょうし。医師会（病院関連団体）が黙ってないでしょう。

何かと言うと、厚労省の口車に乗せられて、「院外にしたら調剤報酬が上がった」って言いますけど。
先に書いたように、「何もしない」から安いんですが、今時の難しい世の中それでいいわけではありませんよ。
オール院内にして、院内薬剤師の責任や医療機関の責任を全うするなら、必ず価格は上がります。

しかも、霧華様も書いているように、薬剤師の関わる業務としては、病院は病棟業務で報酬は増えているじゃないですか？
失礼ですが、病棟で薬剤師が服薬指導やって劇的な効果が出たとは思いませんけどね。費用から見たら（月１万円以上！）
だけで、それで薬剤師がどうこう言われることはなく、病院の収入の一部として考えられてるからですよね。
最後には政治力のような気がしますけどね。

>> 霧華様

某調剤薬局のボスの給料見て、医療者なら
感覚的に調剤報酬が大幅に増えていると感じるのは普通ですよね。数値から見て調剤報酬が大幅に増えているという考え方のどこが間違えているのでしょうか？
1兆2,662億円（国民医療費の4.7%）からら平成18年の4兆7,061億円（同14.2%）それを院内の薬剤師の待遇にもっていくのは無理があるのでは？
本は世界第３位の経済大国であり、１人あたりでは未だに２位であるからこそ、医療費を増額してほしいという意思表示ができなければただの奴隷じゃないすか。ただ薬剤費という部分で考えてても目標は見えてこない


＞ ぽんた様
実際調剤薬局の服薬指導にニーズを感じている患者さんはどれほどいますか？暇なじいさん、ばあさんは長時間きいてくれますけど。その服薬指導と病院の服薬指導比べると圧倒的に病院のほうが患者のニーズが高いと考えるのが普通
ですね

企業であれば利益を追求して当たり前なのですが、薬局のシステムが小人数の株式会社でできてしまう事がおかしいですよ。だからわけのわからんチェーンがはびこって、社長が青天井で報酬をえる。
社会へ還元、貢献しようなんて気持ちがない。薬局の開設を、医療法人や社会福祉法人のように通常の法人でできないようにすべきだったんですよね。

まあ、しかし、下っ端薬剤師さんに反論しても仕方ないですが。
院内の病棟業務では、毎週薬剤師が来たとして１ヶ月１万円以上支払うんですよ。
調剤薬局の指導料なんて、３００円。２ヶ月３ヶ月処方なら１００円ですよ、指導に対しての価格。
桁が二桁も違うんです。
調剤薬局は、調剤行為に対しては技術量がありますけど。
いくら金じゃないって言っても、万と何百円では差が出ても仕方ないでしょう。

しかも。
Ｄｒ横付けで疑義照会・質問等は院外よりは楽にできる環境で、第一がカルテの閲覧可能で、病名や検査値をはっきりくっきりわかって、使う薬も院内採用のみってセーブされてるような甘い環境で最初のｽﾀｰﾄﾗｲﾝからして違うじゃないですか。

そもそも外来の調剤を院外処方としようって話が出た発端は、「院内の薬剤師が服薬指導していないから」ですから。

今も外来で院内の場合もありますけど。
圧倒的になんて言うほど差は感じませんね。どちらかと言うと名前呼ばれて袋もらうだけ。薬情はレセコンから出したまま。
男性に妊娠・授乳の場合なんても書いてあるし。
それでも、薬情はお金支払ってますけどね、院内は。

院内のニーズが高いのは、単に他所へ行くのが面倒だからと言う理由だけでしょう。
院内の薬剤師でなければならないって理由ではないでしょうね。

某調剤薬局は製薬メーカーでもありますから、調剤薬局としての報酬だけでありませんから、そのまま鵜呑みにされても。もっともそれを引いても高額でしょうが。

服薬指導なんて院外でも院内でも同じでしょう？
入院されている方は当然それなりに重病でしょうが、普段から薬剤師が服薬指導していれば、それは普通と思うでしょう。院外だからと卑下する必要はありません。

それに時間の長さも関係ありません。短い時間であっても患者さんの役にたてば良いだけです。

全体の調剤報酬に関しては、院内と院外が同じことをやっているならば、院内調剤は「本来もらえる報酬をもらえていない」ということです。

これを調剤報酬を増えていると捉えていたら、どんどん削られますよ。

一つ誤解を招く言い方をしてしましました。
院内の服薬指導というのは入院患者にたいするものとして考えたものです。

＞皆様
多くのコメントありがとうございます。
来年実施される同時改定の話も絡んできそうな話題ですので、そのあたりについてもまとめてまたアップしたいと思います。
よろしくお願いいたします。