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2011年12月06日

2012年 調剤報酬改定の論点として挙げられているもの

来年2012年4月の同時改定まで、残すところ4ヶ月を切りました。調剤報酬についての話題も出てきていますね。

中央社会保険医療協議会総会審議会資料|厚生労働省

そういえばブログで全く触れていなかったことに気が付きまして、遅ればせながら、論点となっている部分を上記リンクの「調剤報酬について=資料(総−6)(PDF:1022KB)」から抜粋しました。

黒字が抜粋した部分。私の(個人的な)意見なり感想も、ところどころに挟んでありますので、誤解のないようご覧下さい。誤記等ありましたらお知らせ下さい。

・在宅医療関連

○ 在宅医療へ対応可能な薬局に関する情報については、医療機関等が容易に把握できるように周知してはどうか。

○ 在宅で使用される医療材料・衛生材料の供給に、薬局が積極的に関与するよう改善してはどうか。

○ これらのことも含め、在宅業務に十分に対応するためには、相応の体制整備が必要となる。



○ 在宅業務に十分に対応している薬局に対しては、一定以上の過去の実績も考慮した施設基準を別途設け、診療報酬上評価してはどうか。



在宅業務実施薬局に対する施設基準を別途設けることに合わせ、基準調剤加算の施設基準の見直しも行ってはどうか。


「施設基準」という話まで出てきていますね。現行の基準調剤加算では「在宅患者に対する薬学的管理及び指導が可能な体制を整備」することが規定されていますが、更に踏み込んだ感じです。

もし在宅に関する施設基準が設けられた場合、「実績」が必要ということですが、これから駆け込みの実績作りが行われたりするのでしょうか。

・備蓄品目と開局時間

○ 基準調剤加算を算定していない薬局の備蓄医薬品数が、平均792品目となっており、これは現行の基準調剤加算の施設基準における備蓄医薬品数(500品目又は700品目)を超えている。

○ 平日の昼の時間帯に、一時閉局する薬局があるが、これは近隣の特定の医療機関の開業時間に合わせたものとなっていると考えられ、好ましくないのではないか。



○ 基準調剤加算の施設基準における備蓄医薬品数については、実態等も踏まえその品目数の要件を見直すこととしてはどうか。

○ 地域医療との連携を評価するとの観点から、明らかに特定の保険医療機関の開業時間等に応じた開局時間を設定している薬局については、基準調剤加算を算定できないこととしてはどうか。


基準調剤加算の備蓄品目は引き上げが濃厚でしょうか。それから「特定の保険医療機関の開業時間等に応じた開局時間を設定している薬局」と書かれていますが、これは昼の時間帯に限った話なのでしょうかね?

・薬歴とお薬手帳

○ 薬歴を活用した残薬確認は有効であると考えられる。

○ 薬歴を活用した疑義照会の割合:3.15%(うち、処方変更が生じた割合は68.9%)⇒年間で約2300万枚(処方変更は1580万枚)に相当。

○ 東日本大震災での活用実績から、お薬手帳を通じた薬剤情報の共有の有用性が再確認された。

○ お薬手帳の普及割合は、高齢者等では60%を超えているものの、平均55%にとどまっている。

○ お薬手帳を通じて薬剤情報を共有することを普及させるためには、薬歴との一体的な情報提供、管理指導が不可欠であり、これに応じた報酬上の評価が必要ではないか。



○ 東日本大震災により、お薬手帳を通じて薬剤情報を共有することの有用性が再認識される中で、薬歴と一体的な情報提供、薬学的管理指導を行うため、薬剤服用歴管理指導料と薬剤情報提供料を合わせて診療報酬上評価することとしてはどうか。

○ その際、薬歴を活用した残薬確認の効果をどのように考えるか。


現在の「薬剤情報提供」がなくなって、薬剤服用歴管理指導料に組み込まれるような感じですね。一時期、後期高齢者で導入された制度ですが、前回の改定でそれがなくなりました。

そのような経緯がありつつ、合算という話が出てくるのは、やや解せない部分がないでもありません。とはいえ、お薬手帳の有用性は評価されているようですね。

・ハイリスク薬

○ ハイリスク薬について確認すべき項目が困難、算定要件が不明確といった理由から、算定していないケースも多い。

○ 医療機関では、入院患者に対して薬学的管理指導を行っているが、薬局においては、その対象が外来患者であるため、応需した処方せんに2種類以上のハイリスク薬が含まれた場合にあっては、その全てに特別な薬学的管理指導を十分に行うことは現実的に困難な面もある。



○ ハイリスク薬の算定要件の一層の明確化を図ってはどうか。

○ ハイリスク薬が複数処方されている場合において、一部のハイリスク薬における特別な管理・指導で不十分な項目がある場合、適切に対応しているその他のハイリスク薬に対する特別な管理・指導を部分的に評価することをどのように考えるか。


ハイリスク薬の算定要件明確化、とのことですが、例えば「検査値を聞くこと」のように項目が限定されてしまうことは、個人的には避けたほうがいいのではないかと思っています。

「検査値を聞けばOKでしょ?」という流れができてしまうのは、良くないことと思います。つまり、機械的算定の方向に行ってしまうのではないかという懸念です。

今の基準が明確でないと思いません。というか、薬剤師が薬学的な判断の上で算定するものですので、算定できないというのであれば、ちょっと言葉はきついですが「考えてないんじゃないの?」と言いたい。

2種類以上のハイリスクがある場合の対応については、支持したいと思います。

・乳幼児に対する薬学管理指導

○ 乳幼児に対しては、特別な薬学的管理・指導が必要である。

○ 一方、調剤報酬においては、調剤技術料における自家製剤加算及び計量混合加算の中で、乳幼児製剤には特別な加算が評価されている。

○ これらの中には、処方せん受付時における患者背景等の聞き取りから、服薬指導、その後のフォローも含めた薬学的管理指導の一環と考えられる内容も含まれている。



○ 現在 調剤技術料の中で評価されている乳幼児に対する薬学的管理指導については、調剤技術料における現行の扱いの整理と合わせて、別途、薬学的管理指導において評価することとしてはどうか。


これは考えるに「乳幼児特別指導加算」的なものの新設ということなのでしょうか。ママ薬剤師またはパパ薬剤師の活躍の場が増えそうですね。

・調剤基本料

○ 特例24点(1月に4000枚超、集中率70%超)は、薬局の経営効率面における違いを考慮したものであるが、特例24点に該当する薬局はごく僅かである。
(処方せん枚数で4.4%、薬局数で1%程度)

○ 調剤基本料については、原則一本化されていると考えられる。
(通常40点/特例24点)



○ 調剤基本料については、経営効率面を踏まえた現行の仕組みで、原則一本化されていると考えられるが、どうか。


これに関しては「低い方に一本化しろ」という主張が無茶なのであって、論点とするまでもないと思うのですが、話題になっているのでスルーというわけにも行かないのでしょうね。

・「調剤情報提供料」「服薬情報提供料」

○ 「調剤情報提供料」は、保険薬局が、調剤に関する情報提供の必要性を認め、保険医療機関に対して文書により情報提供するもの

○ 「服薬情報提供料」は、保険医療機関から情報提供の求めがあった場合又は保険薬局が情報提供の必要性を認めた場合に、服薬状況を示す情報について保険医療機関に対して文書により情報提供するもの
・ 「服薬指導情報提供加算」は、保険薬局が、服薬指導に関する情報提供の必要性を認め、保険医療機関に対して文書により情報提供するもの



○ 「調剤情報提供料」、「服薬情報提供料 」及びその加算である「服薬指導情報提供加算」については、一連の調剤・薬学的管理指導行為の中で算定されるものであるため、整理・合理化して、診療報酬上一つの項目として評価してはどうか。

○ 整理・合理化にあたっては、処方医の求めに応じた情報提供を基本とするが、薬剤師が特段の理由により、医師に情報提供の必要性を認めた場合にも算定できることとしてはどうか。


「特段の理由」がどの程度まで考慮されるのか気になるところですが、何にしても薬局の薬剤師が薬学的に判断して必要だと認めたらOKにすべきだと思います。

これに限らずなんですが、「医師の求めに応じて」「医師の指示によって」というのがありすぎだと思うのですが…。あと、「患者の同意」については書かれていませんが、その辺りはどうなるのでしょうかね。


また新しい話題が出てきましたら話題にしたいと思います。

あ、後発医薬品調剤体制加算が22%、30%、35%以上に引き上げられるという話も出ていましたね。点数の配分も変わってくるのでしょうか。

医療現場iPad実践ガイド

 医療現場iPad実践ガイド

この記事へのコメント
日中閉局したらダメと言うことは、1人薬剤師は施設基準はとれないと言うことですね。
在宅や配達へ行くなら随時閉めるのでなく「昼休み」として届出しろって、厚生局の方おっしゃってましたんで。
分業の低い県は、どんどん取り残されるって感じです。

また在宅のできる薬局の情報ですけど。
介護保険での情報公開に、居宅療養管理指導をとる施設(薬局)を加えれば済むことなんです。
特老とか、とかとか、薬局の情報公開と同じで、介護関係は、ちゃんと情報公開してます。
居宅指導は将来的にはって言って、結局その話しが立ち消えになったから、こんな話が出てくるんでしょうね。
医療・介護の一体改革なんて、言っても、双方をきちんと理解把握してないって事ですね、論議してる人って。
Posted by ぽんた at 2011年12月07日 08:24
在宅業務に実績云々が入ったら、新規の薬局が参入できなくなる。

さらに開局時間条件が加わったら、個人薬局は撤退せざるを得なくなる。

ただでさえ介護保険と医療保険で分かれていて面倒なのに参入障壁を増やしてどうするつもりだろう?

基本、入院から在宅へじゃないの?


備蓄品目に関しても、現状は一成分に先発品と後発品複数といった過剰在庫が原因で、薬局が好きで増やしたわけではない。

一般名処方になったら、100単位で減るのは目に見えている。

これも開局時間と合わせて、算定するところが減るだろう。


ハイリスク薬に関しては、各県の保健指導で指導官の言うことがまちまちなので、それを統一することが先。

大体事情聴取じゃないのだから、体調の問題ないのない患者さんに毎回根掘り葉掘りは聞けない。2品3品と増えることにさらに難しくなる。

それに雑誌や書籍をみても、そんな状態だったら医師の診察で止まっているのでは?という内容が多すぎる。

基本、かなり初期段階の副作用を引っ掛けるのを注意しなくてはならないし、それなら何もハイリスク薬でなくても医薬品全て同じこと。

現状、総論賛成、各論反対の立場です。
項目の見直しと、文書での提示など投薬時以外の対処の考案も必要ではないでしょうか?


おくすり手帳は合算で、ほしい人に全て出すので良いのでは?

個人的には、患者さん個人の医薬品情報は、基金がサーバーで管理して、各病院・診療所・薬局がそこへ見に行くシステムを構築し、過去1年くらいは保険証のICチップに保管するという最低2段構えにしておかないと、今回の震災クラスには対応できないと思います。

長文失礼しました。
Posted by 霧華 at 2011年12月07日 13:39
>お二方
鋭いご指摘ありがとうございます。
論点を並べてみると「ふむふむ」と思っていても、実情を鑑みますと、これらの議論は本当に薬局の現場を向いて行われているのか、疑問に思う部分が多々出てきますね。
Posted by くま☆ at 2011年12月07日 22:52
お暇な方、とりあえず下記の記事をお読みください。

「服薬指導料」2100億円不正請求の疑念
http://medical-confidential.com/confidential/2011/11/2100.html

月刊「集中」という、どちらかというと薬剤師を敵視しているサイト。病院経営者向きなので当然かもしれませんが。

気になるのは、おそらく手帳の加算について述べているはずなのに、自己負担が170円も変わるというところ。

手帳の加算なら15点なので、変わっても50円位のはずですが。

170円もかわったら50〜60点も減ったということ。

どう考えてもそのまま受け入れがたい。

掲示板に書き込まれたのを、わざと曲解して記事にしているとしか思えない。
Posted by 霧華 at 2011年12月19日 12:41
>霧華様
気にしてても仕方ないんじゃないです?
薬でも変更になってたんじゃないですか?
事情が全くわからない問題でどうこう言っても仕方ないし。

それこそ、病院でもらう「薬剤情報書」こそ、有料はおかしいでしょう?
レセコンから出しっぱなし。でも、医科の点数表には、患者個々の状態に合わせてなんて記載はないからいいんですかね?男性に生理痛とか書いてあっても。

しかし。
病院の薬剤師だって薬事法の情報提供の義務はあるはず。
そうなると、「当然やらなければいけないこと」をやってるのに、医科はお金がもらえるんですよね、こんな不公平こそおかしい。

いっつも調剤薬局って、このお金でごたごた言われますし、毅然としてきちんと指導をしてきちんとお金もらえば、それでいいんじゃないですか?
Posted by ぽんた at 2011年12月19日 14:03
>お二方
コメントありがとうございます。霧華様の情報提供にも感謝です。
事実の中に仮定を巧みに織り込んで、いかにも多くの薬局が不正請求を行なっているかのように書いてありますね。

第一印象として、それから読後の印象として、悪意を持って書かれた記事なのではないか、ということを強く感じました。
Posted by くま☆ at 2011年12月20日 23:25
朝9時から夕7時までの薬局で労働基準法を考えたら怖いです。
閉局が認められなけれな2時間遅く出勤させるか2時間早く帰すか?
経営的に経営的にきびしい薬局は倒産するでしょうね。
経営をやめる薬局が出そうです。
Posted by 使用人 at 2011年12月21日 16:45
>使用人様
コメントありがとうございます。
労働基準法は有名無実化してしまっているのでしょうか。厳密に適用していったら、厳しい部分も出てくるのかもしれませんね。
Posted by くま☆ at 2011年12月23日 02:21
どのように改定しても構いませんがいい薬局が増える方向に向かっているのでしょうか?

情報提供云々もインターネットの時代ですからなんとかすれば入手できるはず。

もっと根本的に薬局というものを考え直さないとと思います。
一人薬剤師なんて普通に考えておかしいでしょう・・・完全に処方せんしか見てないでしょう。患者さん宅に行って服薬状況の把握や丁寧な電話などでの健康相談・・・ゆっくりできてるわけないじゃん。やっていたとしたらその方はおそらくへとへとでしょう。
5〜8人薬剤師を雇ってそれぞれしっかりと地域貢献などができるように報酬をもらえるように議論していくべきだと思うけどな・・・

目先の何点なんて話ではなくて・・・
薬局グランドデザインを掲載してほしいな・・・くまさんヽ(^o^)丿
Posted by 劉備 at 2011年12月26日 10:12
>劉備様
コメントありがとうございます。
確かに、「いい薬局が増える方向」というのは一番大切なことですね。
グランドデザインについてはいろんな意見もありそうなので、近い将来、話題にできればと思っています!
その際はぜひご意見お寄せ下さい。
Posted by くま☆ at 2011年12月26日 23:06
>5〜8人薬剤師を雇ってそれぞれしっかりと地域貢献などができるように

そもそも処方せんが少ない地域はどうなるんでしょう?

また、クリニックでは外来100人以下なんてざらですね。
そういう所が分業したくても、5人以上の薬剤師がいる薬局へ行くには、10kmも20kmも離れているし・・・・なんて事になるんじゃないですかね?
クリニックは院内でカルテ調剤に逆戻りでは本末転倒ですね。

2人でも十分薬局の経営が成り立つことが基本であって、それこそ5人以上いる所は、24時間やって社会奉仕活動もして当たり前にすべきですね。

一人薬剤師の限界は確かに感じていますし、皆どんどん閉局していますよ。
でも、そういう先輩達の苦労や努力があって、今の分業があるって忘れないで欲しいですし、そういう先輩の中にはへとへとになりながらも、従来どおり面で受けてますよ。
1人薬剤師での開局がNoなら薬事法やガイドラインも改正すべきですね。

目先の論点でなく広い視野で論じて欲しい問題です。
Posted by ぽんた at 2011年12月27日 08:08
>ぽんた様
コメントありがとうございます。
「どういう形が理想なのか」という観点と、もう一つ。言うなれば、「現状をどう活かすか」という点も考えていかなければならないのだと思います。

恐らく「薬局」と一口に言っても、イメージするものが人によって地域によって、それから年代によって様々ですよね。もちろんそれはそれでいいのですが、論じるとなるとかみ合わなくなることが多々出てきそうなので、その辺りの整理も必要ですかね。
Posted by くま☆ at 2011年12月28日 22:36
成熟期に入った分業の今後は難しいですね。
ゼロから何かを起こして行く時には、どんなにつらくても、将来のどんなに小さくても灯りを目指して頑張っていればいいですが、灯りが当たり前になってしまうと、あんまり明るくないと不満が出る。灯りが小さかった時を知ってる人間は小さくても我慢できますけどね。

また、どんな環境でも、必死になってる時期は必死の姿勢が少しは評価されるものです。
今の薬剤師の方々は、「薬剤師」の肩書きが当たり前って思ってますが、世の中そんなに甘くはないです。盛者必衰と思います。

薬剤師に限らず今の日本は、関東圏だけを見て政策を決定してますね。
平等であるべきなのに、逆に、富める者数が多い者に優遇された世の中です。
貧富の格差、地方の格差、何も薬局だけの問題ではありませんが、関東圏にいて、足元だけを見て考えていると、結局周囲は枯れ野原です。

リーダーとして薬剤師や薬局の今後を担っていく方々には、広い視野で考えていただきたいと考えます。

いつも言われることですが、結局、薬局は株式会社で、営利企業であることが問題と思いますね。
薬局の利益は医療に還元すべきで、経営者が巨額の報酬をもらうべきとは思いません。
報酬をとるなら、薬剤師を雇って、24時間営業で処方せんを受けるべきですね。
Posted by ぽんた at 2011年12月29日 08:30
>ぽんた様
コメントありがとうございます。
おっしゃるように、どんな業界でも成長期と成熟期のあり方は同じではありませんね。いつまでも「右肩上がり」をイメージしていたのでは、なかなか展望が開けてこないのではないかと思います。

ぽんた様のご意見にはほぼ同意なのですが、唯一私が意見を異にする部分は、「薬局は株式会社で、営利企業であることが問題」という点だけですかね。

某調剤の社長さんの報酬は突出しているとしても、いわゆる「うはクリ」と言われる開業医の年収も結構なものです。開業医は医療法人を名乗れますが、では株式会社と根本的に違うのか、というのは、なんとも言えない部分があるのではないかと感じます。
Posted by くま☆ at 2011年12月29日 23:30
>くま様へ
開業医の年収がよく俎上に乗りますが、医師は高給もらっても、自ら「医師」として働いる人がほとんどです。
24時間365日。責任の重みもまったく違います。

株式会社の社長で、自ら現場の仕事したり、責任とってる人間がどれだけいますか?
厚生局の個別指導に、薬局開設者は出席する必要すらありませんでした。
医師の開設者・管理者の責任の重みは全く違います。

また、利益を配当できない医療法人と株式会社の存在は全く違います。

あえて言わせていただいてますが。
どういうのでしょう、医師と薬剤師が「対等」だって感覚が今の人には強くて当たり前すぎるのだと思います。
チーム医療と言われる世の中で、対等である方向はもちろん当たり前でしょうけど。
しかし、ピラミッドの頂点にいて、指揮命令する立場である以上、全く同等にはなりません。
その辺が少し感覚が違うのではないかと感じる時があります。
昔の人間は、医師は「上の人間」って意識でしたけど。

そして、対等である以上、同じレベルの仕事をこなさないといけないと思います。
それこそ、「救急」にも「在宅」にも100%対応して。
看護師さんはやってますよね。
薬剤師はどうでしょう?
その辺が、よく薬剤師が批判される原因ではないかと感じます。
「薬剤師」の立場を主張する前に、わが身を振り返ることも必要なのではないかと思う今日この頃です。

隠居の戯言で申し訳ありません、しかも年末に。

でも、今後益々厳しくなる世の中に、薬剤師や薬局と言うものをよく考えて欲しいと思います。
Posted by ぽんた at 2011年12月30日 08:45
>ぽんた様
お返事いただきありがとうございます。
医療法人と株式会社の違いですが、税制面や法律的な面などでの違いを述べたかったわけではありません。

極端な言い方をすればその中にいる人間の違い、医療法人の人間は聖人君子で、株式会社の人間は銭ゲバなのか?そんなことは決してない、ということを言いたかったのです。言葉が足りなかった部分がありまして、失礼いたしました。

薬局が株式会社というスタイルをとることに対して、個人的にはそんなに卑下する必要はないと思っています。もちろん、薬局の医療法人化というのも悪い選択ではないと思いますが、現状でも十分に社会に貢献できるだけのものは備わっているはずです。

それを世の中に示してゆくには、ぽんた様もご指摘のように現状の「薬局」や「薬剤師」というものについて、もっともっと考える必要があるのでしょうね。
Posted by くま☆ at 2011年12月30日 17:19
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