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2011年12月13日
[日経DI]「病院採用薬以外への変更不可」は許されるのか？
DI onlineに連載中の熊谷信の「薬剤師的にどうでしょう」。今に始まった話ではありませんので、同様のご経験をお持ちの方もいらっしゃるかと思います。
続きは以下のリンクからご覧ください。
熊谷信の「薬剤師的にどうでしょう」：「病院採用薬以外への変更不可」は許されるのか？
http://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/mem/pub/di/column/kumagai/201112/522854.html
▽ 治療薬マニュアル 2012
先日のことです。地域の基幹病院を初めて受診した患者さんが、私の勤務する薬局に処方箋を持ってやってきました。処方内容は以下の通りです。
続きは以下のリンクからご覧ください。
熊谷信の「薬剤師的にどうでしょう」：「病院採用薬以外への変更不可」は許されるのか？
http://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/mem/pub/di/column/kumagai/201112/522854.html
▽ 治療薬マニュアル 2012
20:04
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| 日経DI
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指令する側と供給する現場、完全に認識がかけ離れているものになっていては、うかつに「全国どこの処方箋でも受け付けます」という看板が掛けられませんね。
病院に勤務した経験から言えば、病院のシステム上、他規格を入れるのはまず無理です。
病院の医師は、まず採用品を薬事委員会で決めてしまった後は、日々の診療で、一々採用品が何ｍｇか覚えていません。
下手したら病院の薬剤師も即答できない場合もありますね。
その上、医師は他所から来てローテーションで入るし、一々たまに来た病院の薬品のｍｇまで全く覚えてられないですね。
また、看護師やその他職種がたくさんいる環境下では益々、ｍｇが多い物はミスの要因になりますので、まず規格は最小限にしたいと考えますね。
なので、院内採用品以外をマスターに入れてしまって、間違って無いものが処方されると、大変な問題になりかねない（気づかずに倍量とか・・・）ので、採用品リスト以外はマスターに入れません。
調剤薬局は面で来るので、常にｍｇに神経を集中してますが、病院はシステムが違いますからね。
それと、最近は、後発の体制加算を算定する場合％が違ってくる可能性があるので、院内採用以外をマスターに入れないように厚生局？が指導してるらしいですよ。
なので、後発で物を変更するのは問題ない（患者さんがいいなら）けど、処方せんやカルテを変えるのは困る！！！！ってのが現状でしょうね。
調剤薬局の人間ですと一個人が採用薬品マスター登録できることも多いので簡単に採用できるんじゃないかと思いがちですが。
規模が大きい病院ですと一個人が採用登録できるもんじゃないので処方せんやカルテを変えるのは困るっていうかそもそも変えれない場合がほとんどということも知っていただきたい。
無慈悲に断っているわけではありません。
これは医療現場の電子化が進んだことによって生じた欠点だと思います。
コメントありがとうございます。
誤解のないように申し上げますと、私は病院の採用薬に複数規格入れてほしいとか、採用薬を増やしてほしいということを申し上げているのではないです。
本文にも書きましたように、採用薬を定めることの必要性は理解しているつもりですし、それに対して外部の人間である私が言うのは筋が違うというものです。
採用マスタをいじらなくとも、（今回の例に挙げたような）薬局からの問い合わせに対応できる体制を整えていただきたいというのが本論です。
しかし、今回のケースもコミュニケーション不足といわれればそうなのかもしれませんが…（苦笑
しつこくすみませんが・・・・
電話対応で、ＯＫです、変更してくれればいいですと言っても、院内の採用マスターに入れないと、次回からも処方せんはそのままではないでしょうか？？？？？
採用マスターと言うのは、処方せんに打ち出す医薬品名と言う意味で、実際の院内の採用リストではないです。
一般名とｍｇで、薬局で剤型規格を好きに選べる体制ならいいですが。
・「レニベース錠5 0.25T」→「レニベース錠2.5 0.5T」
・「メインテート錠5 0.5T」→「メインテート錠2.5 1T」
と、投薬し、何か問題があった場合には、裁判など司法の判断を仰ぐ、
という選択肢も「あり得る」と考えています。
間違えているルールは、なかなか、論理的にルールの間違いを指摘するだけだと改善されませんから。
このような開き直りも、時には、有効でしょう。
まあ、守るものが多い人には、このような捨て身の行動はお薦めできませんが。。。。。
病院の中でプロトコール等文書で定められていれば良いのかもしれませんが...
直接医師と話が出来れば、解決できる問題も多いのではないかと感じています。
採用薬が大きい単位であれば、そちらに傾く
傾向になると思います。それは社会的なコスト
を上げますね
アクトス３０ 0.5錠（ただしアクトス１５１錠でも可）というふうにある基幹病院は良心的に書いてくれます。個別で次回からコメント欄に書いてもらうよう先生に頼み、患者さんからも
次回先生にかかったらそれを忘れずいってもらうことぐらいしかできないすね僕の能力では
大病院のレセコンだからコメントはかけないってことはないでよね。
そういうことを頼むのが地域の薬剤師会の仕事だと思います。
アクトス15mg2錠とアクトス30mg1錠では、
値段が違ってきます。前者の方が高いです。
患者さんも保険も、あまりいい顔しませんよ。
コメント欄をうまく活用してくれる医師はいますね。
採用薬リストの縛りをなんとかしたいのは、
医師だって同じなんでしょう。
大病院の採用薬にないから、という理由で二つの医療機関をかけもちする人なんかもいますし。
日経ＤＩの方も、すさまじい勢いでコメントがついてます。
多くの薬剤師が悩んでいるのがよくわかります。
これ、どうにかして、みんなの声を集めて制度変えることできないでしょうか？
後発品代替と同じような感じで、
患者さんにきちんと説明した上でなら、
病院へは事後報告で可能、と。
代替調剤でできるんなら、仕組み上は可能だと思います。
（どうしても無理なら、「不可」印を押すとか。）
コメントありがとうございます。
＞ぽんた様
下っ端薬剤師様お書きのように、医師によっては、例えば処方としては「ブロプレス8mg 0.5T」と書かれていても、コメントで「4mg 1Tでの調剤可」みたいな感じで入れてくれるケースもありますね。
これは一例ですが、採用マスタに変更を加えなくても、対応可能な方法はあるのではないかと思っています。
＞HY様
私はちょっと勇気がなくてできませんが（苦笑）、法は後追いだということを考えると、あながち間違いでもないのかなと、感想になってしまってすみませんが。
バックボーン様お書きのように、医師に直接確認できれば、今回のようなケースは発生しないでしょうね。とはいえ、医師がすべて疑義照会を受け付けるのも厳しい部分があるのかもしれません。
医師の負担を減らすという部分においても、kitten様ご指摘のように、制度として剤形や規格について薬局が決定できる仕組みを作ってもいいのではないかと感じています。
そうなんですか。これで通るのですね、他は。
うちの県はﾀﾞﾒですね。
県と言うか、地方厚生局が、ですけど。
とってもくだらないことにうるさいので（指導して言う内容が正しいかどうかは別に）。
書いてあっても、疑義照会（確認の意味で）しろっていいますね。
そしてｍｇ違って薬価が高い場合はしっかと基金とか返戻してきますし。。。。。。
でも、コメント入れるのが可なら、後発のように、薬剤師会できちんと意見出してもらって・・・・って、国はきっと剤型変えたいなら後発にすればいいでしょう、で終わりですね。
規格で云々言ってもキリがないですし。
医師も成分量があっていれば問題にしないでしょうし、規格や錠数・形などは調剤した薬局の問題です。
今回の件だと、医師に疑義照会の上、患者さんのカルテ（電子カルテ？）にコメントを書いてもらえば良いだけの話です。
薬剤師段階で、病院採用の理由で差し戻される問題ではないかと思います。
処方内容の問題ですから。
昔勤めていた循環器系の病院では、ワーファリンの１ｍｇ製剤しか使わなくて。
５ｍｇ以上は数が多いから飲むのが大変と思いましたが、医師が患者に数を確認して飲むように指導してるから絶対５ｍｇは使わないと言ってましたね。
いくら説明してわかったと言っても、ミスは絶対ゼロにならないから５ｍｇと１ｍｇ間違うよりは、患者さんも数を１粒１粒確認して飲むように指導してるって頑として５ｍｇ製剤は入れなかったです。
しかし・・・・そもそも、この問題で個人的に不可思議なのは、処方するのは医師である以上、それを変更するにあたっては、電話で薬剤部が窓口で、そこで門前払いで納得いかないのであれば、とにかく病院へ足を運んで（何度でも）話たらいいのではないんでしょうか・・・？
まずは薬剤部長に面会を求めて。隗より始めよ、かなあ。難しいですけど。
私なら、納得しなかったらそうしますね。電話では相手が忙しい状況下かもしれませんし、きちんとこちらの話を聞いてもらえてないと思います。
環境が違えば、「問題視」する事も「考え方」も全く違うわけですから、とことん話をしないとわかんないですよね。
医師会と薬剤師会で、調剤に対する問題点を出して論議する何か「協議会」でも県や市単位で正式に作っていけるといいんですが。
コメントありがとうございます。
日経DIの方のコメントにも書きましたが、医師をはじめ、病院で働く方々の負担軽減という面からも、規格や剤形について、患者さんの意向を踏まえた上で、薬局で変更できるような形ができればいいのではないかと考えています。
この問題って結局薬剤師が代替調剤権を持たないと解決しないと思います。当院では院内の取り決めで、代替調剤は基本的に認める方針となっていますので、即OKを出していますし、門前さんには事後報告で良いことを通達してあります。
ただ、私の地域だけかもしれませんが、行政からの通達にある、病院側も薬局での変更を記録に反映することが望ましいという一文を、望ましいことは必ずすべきであるという解釈がなされ、病院側から発行する処方箋から何から全て変更しなければならないことになってしまっています。おかげで、当院の医薬品マスターは、各種医薬品が取りそろえられるような状態となっており、院内での処方に支障が出るほどになっています。こんな事になるなら、変更は認めないというところが出てもおかしくないでしょう。
私のところのような問題が出るのは、行政の解釈にぶれがあることが最大の原因です。ここをまず解決しない限り、先には進まないような気がします。
薬局薬剤師のＨＹです。
「行政の解釈にぶれがあるのが問題」
というよりも、
「現場をあまり知らない行政の解釈に限界があることを理解し、通達（法的拘束力なし）の解釈において現場の動向を踏まえて濃淡付けて、現場の人間が（一定の範囲内であるものの）解釈すべきである。それなのに、御病院は、現場の人間の一員であるにもかかわらず、現場（患者）の方を向くこともなく行政の方ばっかり向き、その結果、法的拘束力がない通達を絶対視し、『必ずすべき』などと、不必要な拡大解釈をしている。そのような、御病院の態度こそ問題。お上意識が強すぎ。」
と、言ったところではないか、と思います。
さくらさんの病院の規模は分かりませんが、大きい病院だと、行政とはオモテウラ問わず繋がり（コネ？）がありそうなので、結果として行政べったりとなっているのかも知れませんが。
なお、「行政は、現場をあまり知らないんだから、法令等（通達を含む）作成能力には限界がある。そのような状況なら、現場を知る私たちがうまく補っていけばいい。今は、日本は、もう行政の事前調整から司法の事後調整へと舵を切っている。それに、行政の人間の能力も、昔に比べると低下している。なので、法令（通達は含まない）をうまく解釈し、場合によっては法令の趣旨に合わない通達は無視し、患者さんの利益を最大化することにエネルギーを注ぐべきではないか。」
というのが、私の考えです。
全く同感ですけど。
最近の厚生局のレベル低下は甚だしいですよ。
しかし、あなたが開設者や管理薬剤師になって個別指導を受ければ、それがまかり通らないことを痛感するでしょう。
あくまでも正論でしかありません。
厚生局や保健所は、万が一彼らが間違っていても、彼らがＮｏと言えばＮｏなんです。
それこそ、自殺者が出るほどの徹底排除をやりだしますよ（再指導・監査など）。
こちらがいくら正しいと思っても、それこそ訴
訟起こしたくても録音も不可ですし何の証拠もありません。
密室で、個人の技官の心象で決まる世の中です。取り消しになれば、医師は５年間免許（保険医）が使えません。
まあ、その正論を貫くことができるか否かは、①正論が得意な専門家（例えば弁護士さん・マスコミ）をうまく味方に引き込めるか否か、②失うものが少ないか否か、という点がポイントになると思います。
本件は、アメリカ等の外国がらみでなく、また、行政といってもローカルな事柄なので、割とそれなりの法的理論武装をすれば、正論が通じやすい場面であるとは思います。ただ、医療業界には、法律（特に行政法）に詳しい人がかなり少ないので、そのような戦い方をする人が極めて少なく、その結果、医療業界の人間が行政にナメられて続けている、という側面が強い、と私は感じています。
また、証拠を残す事ができるか否かの点も、弁護士さん等の専門家なら、その場面場面に応じて適切なアドバイスもできると思いますが。決して、「証拠はない」と決めつけることはできないと思います。
あと、私が行政のレベル低下と言うのは、その徹底排除能力も含めてです。念のため。
ぽんたさんがおっしゃることも十分理解でき、それも一種の「正論」と思うのですが、そのように思う人が多ければ多いほど、それはまさに行政が狙っているところなのではないか、民衆のお上意識が温存されるようになるのではないか、と思います。
誤解されている点が難点かあるようです。
まず、拡大解釈をしているのは行政側で、当院はその解釈を薬剤師会、門前の薬局を通してそう聞いています。まぁ、又聞きの又聞きなので、どこかで話が変わっているかもしれませんが。
2点目、当院では、患者側のことも、周辺調剤薬局のことも考え、調剤薬局での代替調剤を認めています。これははじめに書いてあるとおりですが、一方で、行政側のことも考慮に入れねばならず、病院の職員(特に薬剤部門の統括者である私)が苦労しているだけです。まぁ、これは、考えがあってのことなので良いんですが、ただ、こんな状態ならやらないところがあってもおかしくないと言っているだけです。それくらい、代替調剤のために全ての変更をカルテや以後発行する処方箋に反映すること、そのために院内では使用しない医薬品を使えるようマスターの整備をすることは手間でもあり、リスキーなことなんです。
それをあたかも当院が行政の方ばかり見て患者のほうを全く見ずに代替調剤を認めない問題病院だと決めつけるのはいかがなものか。
思うのですが、やはり同じ薬剤師と言っても、病院で勤務したことない薬局薬剤師さんでは、色んな事情が理解できないのだと思います。
外から見てると簡単な事のようでいて、簡単な事じゃないんですよね、この問題。実際自分がやってみて初めてわかると思います。
解決していくには、双方が双方の立場を理解して話し合っていくしかないですね。
なお、当県では、個別指導時の弁護士の立会いは認めていません。
まずは指導大綱をきちんと見直すべきですね。一応「指導大綱」となってる以上、それに即して指導は行われますから。
おっしゃる通りです。理念上は。
ただ、上記業界団体は、ご指摘の通り、有効に動いていません。そもそも、上記業界団体は、行政とは「仲の良いお友達同士」の関係なのではないでしょうか？事実上は。
とすると、それならば、現場の人間が動くしかない、という流れになるのではないでしょうか？そして、その動き方としては、司法に頼るのがベストなんじゃあないでしょうか？司法の人間は、行政と比較すると、話のわかる人たちが多い、と感じています。特に、薬事関係では前例もありますし。興味があれば、薬局距離制限違憲判決事件（http://ja.wikipedia.org/wiki/%E8%96%AC%E4%BA%8B%E6%B3%95%E8%96%AC%E5%B1%80%E8%B7%9D%E9%9B%A2%E5%88%B6%E9%99%90%E8%A6%8F%E5%AE%9A%E9%81%95%E6%86%B2%E4%BA%8B%E4%BB%B6）を参考にしてみてください。これは、法曹なら誰でも知っているほど有名な判決です。
あと、「誤解されている点がある」との指摘ですが、この点は、さくらさん側に「解釈するのは行政のみである」という誤解があるから、そのように感じておられるのだと思います。
そもそも法令の解釈が「公式に」認められるのは裁判所のみです。行政ではありません（三権分立からの当然の帰結）。
そして、訴訟提起を前提とした裁判所から見れば、行政も医療現場の人間も対等です（どちらかが原告、他方が被告）。どちらもそれぞれ法令を解釈しているが、それぞれ異なった解釈をしているので、お互いに問題が生じている、だから裁判所に白黒つけてほしい（裁判所の解釈を示してほしい）、という関係になります。
つまり、さくらさんは（あるいは、ほとんどの医療関係者は）、行政を自分たちの行動を指示してくれる団体と勝手に思い込んでいるわけです。その結果、本来、自分たちにも運用において解釈する余地が十分あるのに、あたかも、行政の解釈をそのまま守らなければならない、と思わされているわけです。このようなマインドコントロール（失礼！）は、法律（特に行政法）を勉強すれば、ある程度脱することが可能であると思います。
なので、行政の解釈をさくらさんの病院が採用していることをもって、さくらさんは「行政の解釈」としているのに、私は「御病院の解釈」と両者に差が出てくるわけです。
あと、代替調剤を認めている件と、それに伴う事務処理・リスクの大幅な増加の件はよくわかりました。あと、御病院が、患者の方を全く見ていないとは断言するつもりはないので（その意味で、「向くことなく」という表現は不正確ですね）、誤解を与えたとしたらゴメンナサイ。ただ、バランスとして、患者さんより行政の方に傾いている印象は、払拭できてはいないのですが。
とはいえ、私としては、別に医療機関が行政とけんかすることが良いと言っているわけでなく、やはり、仲間なんだから協力し合うのが筋だと思います。それは、薬局薬剤師・病院薬剤師間にも当てはまることだと思います。
なので、個人的には、結論として、以前の記述で私が一部記したように、患者の意向を尊重することを前提として、薬局薬剤師が
・「レニベース錠5 0.25T」→「レニベース錠2.5 0.5T」
・「メインテート錠5 0.5T」→「メインテート錠2.5 1T」
と、解釈あるいは越権して投薬し、
病院薬剤師（医師も含めて）は、それを、暗黙のうちに承諾を与え、
そして、行政は、見て見ぬふりをする、
というのが、一番いいのでは、と感じています。
医薬品マスターなんて、院内用と院外用と２つ作り、初期入力は院内用しか使えないようすればよいだけです。（チェック入れないと入力できないとか）
基本は厚生省コードですし、不可能ではないかと。
一般名処方の話のときでも、先発品入力→処方箋一般名という話もありますし。
当薬局の近くの市民病院なんてFAX連絡ですけど、院外専用採用品目を送ってきますよ。
数が多すぎて、ちゃんと管理できているのか不思議ですけど。
亜鉛華単軟膏は全部後発で亜鉛華軟膏は全部
先発であったりするようなことあるから、
意図していなくても変えている事例が一定数あるはずです。
あの事故を起こした埼玉の薬局が存在しているところみると確認とるのを面倒くさがって確信犯的に単位を変えているサイコパスな薬局もあってもおかしくない。そこに対して個別の指導があったにしてもそれがクローズアップされている記事を私は見たことは無いです。患者側からみても、医療者側からみても、行政からみても医療者側の内部問題で本質なものではなく、情報のニーズがないからだと私は感じています。
また私はこないだの改定の時、単位の変更できるのは後発のみであると明記された時、先発メーカーの集まりである製薬協あたりが少なくとも改定シーズンになったらこの事項についてアンフェアだと騒ぐと思ったですが、それについて言及していた記事を見たことが無いです。後発品に変えられるリスクが高まり、金銭的な意味で一番きつくなるのは先発メーカーだと思ます。なんかカラクリがあるんですかね？新薬は優遇する代わりに調剤報酬について文句は総論のみですまし、個別について言わないという暗黙の了解、紳士協定が厚生省と先発メーカーが存在するんじゃないかとうがりたくなるぐらい不気味な静けさです。まさか患者さんのためにあえて言わないんですかね、そうでしたらキャッチフレーズだけといつも言う一部の人から
はすごく受けると思います（笑）
まさしくそうなんです。できません。
最初は、「院外のみ」ってやりだして、少ないうちはいいんですが、結局どんどん増えていって、何がどうなってるのか、全くわからない状態になるんですよ。
そういうリスクを最初から想像する場合が、門前払いなんですよ。下手なことに関わると、どんどんわけがわかんなくなる・・・・って。
大体の医師は、病院採用品以外は世の中に存在しないと思ってますから、その思い込みを直さないとダメなんですが、医師の考えを軌道修正するのは不可能ですね。
調剤薬局は「薬」のことしか関わってないですが、病院は検査や手術や膨大な情報を処理しないといけないので、なるべく簡素化してわかりやすくし、ミスを少なくするために関係ない事はシャットアウトしますね。
事務上は簡単ですよ。
でもそれを扱う人間を全て教育してミスゼロで管理できないし、お金もかけられないから、病院側は「Ｎｏ」なんです。
後発のように、薬局で変更ってすると、医師は自分が出した処方を変更されるってのも嫌がる場合もありますし。
後発品の規格変更はOKなのに、先発同士では不可というアンバランスももやもやの原因かと思います。
後発品変更可の処方箋は先発同士の規格変更も可能とかしてくれればいいんですが。
話は変わりますが、
中外さんでも後発メーカーでも良いので、
メルカゾールの半量規格を作ってくれと思う。
普通にやると砕け散ります。（苦笑）
薬価が安すぎるので、後発では無理じゃないかな。
それはさておき。
病院の採用薬リストがあるのは、
普通は調剤薬局にも助けになりますよね。
本当に「何出すかわからない」医師の処方箋受けると、
薬局としては在庫管理に困る側面もあると思います。
多くのご意見ありがとうございます。
こうした現場の声を何とか届けて、制度等へ反映することができたらいいですね。とはいえ、一薬剤師、一薬局では難しいのも事実。関係各方面への働きかけも可能な限り行なってゆきたいものです。