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2012年06月04日

マイスリーとマイスタンの取り違えに対する注意喚起

マイスリーとマイスタンとの販売名類似


アステラス製薬と大日本住友製薬が連名で、マイスリーマイスタンの取り違えについて注意するよう、アナウンスしています。

PMDA:マイスリーとマイスタンとの販売名類似による取り違え注意のお願い(PDF)

マイスリーマイスタンの名称類似については、目新しい話ではなく、以前からあったものなのでしょう。

日本医療機能評価機構に、マイスリーマイスタンの取り違えに関する医療事故やヒヤリ・ハット事例が報告されていて、それが今回のアナウンスにつながったということです。

販売名類似が原因とのことですが、最初の3文字「マイス」が共通であることが入力のミスにつながりやすく、処方元の医療機関で発生すれば処方ミスに、薬局で発生すれば調剤ミスにつながります。

また、いずれの薬剤も規格が5mgと10mgであることも、取り違えの原因になりそうです。以前このブログでもご紹介しましたが、

こんちには みさなん おんげき ですか?


が普通に読めてしまうということは、そういうことです(何が言いたいのかは、元記事とコメントをご覧いただくとよく分かるかと思います→こちら)。

名称だけでなく薬効を確認することが、こうしたミスを防ぐために大切だということは、上記PDF文章中にも書かれていますが、そこに患者さんとの関係をしっかりと当てはめてゆくことも必要なのでしょうね。

新人薬剤師・薬学生のための医療安全学入門-調剤過誤防止から副作用の早期回避まで-

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