「現状では後発医薬品の使用をやめよう」と考えるよりも、「現状で使用していくためにはどうしたらよいか」と考える方が好きです。

そのとおりだと思います。僕は一般人の立場から、理想や思ったことを書きますが、現実は後発品の使用促進が国で進んでいる以上、その中で患者さんのためになるように何ができるか？と考えて実行されているということは賛否両論だけど、すばらしいことだと思います。

ただ、こんな意見もあるのかー！！と驚いてもらえれば光栄です。

僕はそもそも諸外国でなぜ後発品の使用頻度が高いのかのほうが気になってきました。保険制度も各国で異なるだろうし、一概に理解できる理由なんてないと思うけど、いろんな国の政策を真似たりしているわけでしょ、日本は。特に北欧とかヨーロッパかな？

そもそも先発品と後発品、今になってみるとおかしな名前じゃないですか？
例えば主成分が同じで、効果に差が出るとしたらこれって違う薬ではないでしょうか？
もしくはアリセプト５ｍｇがアリセプト３ｍｇに変わった感じとも似ているような・・・
急に５ｍｇから３ｍｇに変わったら当然疑義照会ですよね。そして飲んでも大して差は感じないですよね。でも保険上の適応としてはおかしいですよね。

医師が適応外使用することに目くじらを立てつつ、後発品使用には前向き。データとかじゃなく使用した後に問題がないことも重要という発想は、医師の適応外使用とそっくりです。違いますか？

薬剤師は町の科学者であれ、医師はメーカーからの薬という物質の説明の元に処方しますが、薬剤師は薬という製品でも必ず構造式を頭に描きながら考えなさいと、大学時代の教授が言ってました。これこそ医師との違いで、薬の番人たる薬剤師の方向性ではないでしょうか？

それから、たとえば５ｍｇから３ｍｇへの変更は医師が行うべきだと当然思いますよね。降圧剤とかで、少し安いから僕はこっちでもいいと思うよ、という薬剤師はいないと思います。これは医師が後発品の差を理解していないという仮定の元でのたとえですが。

医療費削減の必要は当然あります。
以前から薬価差があるからと院内調剤では後発品を多く使うところもあったと思います。
僕は医療費削減するのだったら、そういう方向性を伸ばすべきだったのではと考えます。

元国立病院のようなところが商品名で後発品を処方したら価格は下がると思います。

もちろん、その段階では実験的だけど、検査値見てまた医師が考えればいいじゃないですか、増量するのか元の薬がいいのか、効果が同じ用量の価格を比較すれば。

なんか、どうしても同じじゃないものを同じように位置づけて変更できるようになっているこの制度が理解できないんです。

僕はこんなつまらないような制度上の事を薬剤師の職能なんて思わずに、もっと取り組むべきところがあるという持論がありますが、もしそんな話題になったら書き込もうと思います。

今は、くま☆さんのところで実際に後発品にかかわる患者さんのためになった事例とか聞けるといいな・・・と思いながら僕の後発品へのコメントはとりあえず完結させます。

まじゃさんのコメントにはげしく共感を覚えました。私が言いたい事も、ほぼ全て言っていただけた、と言う感じです。

くま☆さんをはじめとして、皆さんの意見を拝見し、それに反論したり、同意したりする中で、自分の中で渦巻いていた後発品に関する疑問や、制度に関する問題点、今後どのように対処していくべきなのか、などなど、文章化することで一通り整理する事ができました。
ホント、感謝です。ありがとうございました！

しばらくの間は、薬剤師としての今の自分の考えが、患者さんにとってどのように映るのか、実際の投薬を通して様子をみていきたいと思います。
結局は患者さんから教えられる事が一番多いですものね。
その中で、考えさせられるケースに出会ったら、またご報告させて頂きたいと思います。

数々の長文・駄文にて、くま☆さんをはじめとして、みなさんにご迷惑をおかけしましたことを、心よりお詫び申し上げます。

当面、次の問題は、来年にも実施される消費税引き上げが、現行制度と同じ、調剤業務を課税対象である「対価を得て行う取り引き」から除外した状態で始まってしまうのかどうか、です。
日薬でも議題に上がったようですね。
このままの状態で消費税が１０％になったら、薬価差益はゼロどころかマイナスになるものもでちゃいますよねぇ。困った困った（+.+）

あ、最後に追加させてください。
今日は総括日記のようなので、こちらに書き込ませて頂きたいことがあります。
5月27日の日記の中で、後発品メーカーのCMについて触れられていますが、実は私は4月中旬に沢井薬品と、大洋薬品に直接CMについてクレームをつけました。

内容は
１．「お薬代が半額（あるいは3-7割）になる」というのは誤解を招いている。
患者にとって、お薬代とは、窓口で支払う負担金のことであり、薬価のことなど知る人はいない。
２．「同じ成分、同じ効果」というのは、何を根拠に言っているのか。患者に事実を伝えていない。製薬メーカーとしての倫理に欠けはしないか。

という2点で
クレーム対応の方（？）によると、それまでにも、結構調剤薬局からのクレームがあったそうですよ。
その時点でCMにテロップを入れる案が上がっているということだったので、まぁ、ひとまずは納得するが、本当はCMそのものを作り替えるべきだと言って電話を切りました。

後日CMを見て「テロップ一瞬じゃんっ！！」と思うくらい短くてびっくりしましたが。
あ、サブリミナルか（笑

クレームも数さえ集まれば、メーカーだって動かせます。
安全性に関してだって、職場で不安だ不安だと言うよりも、実際に行動に移せば、おのずとメーカーも対応せざるを得ないはずです。
というわけで、メーカーにはどんどんもの申していきましょう！
ちなみに、呼びつければ後発メーカーMRは来ますよ。呼ばなきゃ来ません。人手ないですし。

持病の腰痛が悪化して、今日はお休みをいただきました；

先日のコメントのレスありがとうございました。

たしかにくまさんの仰る通り、ジェネリックを使用して副作用も何も起きなかったということは軽視されがちかもしれませんね。
でも、それもやはり『何も起きなかった』という科学的根拠に基づくデータあるいはデータ集積がないからだと私は思います。
データ集めたり、市販後調査するにはお金がかかるからだとは思いますが・・・
というのも、つい最近ウチの某薬剤の市販後調査結果（効果面ともちろん副作用のデータ）が出て、やっぱり数値化されたデータがあると良いなと思ったからでした。

しかしながら、結局、私の結論としては、メリットはもちろんのこと、きちんとデメリットも正確に伝えた上で、患者さんに選択して欲しいということです。

でも、CMの威力とはすごいものですね！
私もジャロに問い合わせてみようかな・・・笑

＞まじゃ様

> どうしても同じじゃないものを同じように位置づけて変更できるようになっているこの制度が理解できない

との書き込みですが、後発医薬品は同一のものでなくてもいい、むしろ同一のものではないと理解すべきだと、個人的には考えています。

では後発医薬品への変更をどうやって担保するかといえば、これこそ生物学的同等性で担保すべきものと私は考えています(その方法の是非は別の問題として)。

私は、ミカルデイス錠20mg/40mgを引き合いに出して書いてみます。

患者さんが最初に20mgを服用して、効果が弱かったとしましょう。ここで医師はミカルディス錠の投与量を増やすことを考えます。

その際に、「20mgを投与してどのくらい下がったから、この人に最適な量は36mgだ」と考えることはあまりないと思います。20mgの上の規格が40mgだから、40mgを投与しようと考えるのが一般的かと思います(処方変更などのケースは除いています)。

私が言いたいのは、TDMなどを必要とする薬剤以外の投与量は、多くの場合、既存の規格で決定されるということです。

規格はもちろん、エビデンスに基づいて決定・発売されるので、その良し悪しを言っているのではありません。

その規格、この例でしたらミカルディス錠の40mgというのは医師が考える近似値であって、治療に当たってはその近似値を用いることで問題がないということになります。

話を元に戻すと、後発医薬品についても同様のことが言えて、生物学的同等性が担保されていれば、治療においては差し支えないと判断することができるのではないでしょうか。

それから、薬剤師職能の話。

確かに、どれを選ぶかということが職能かといえば、何とも言えません。むしろ、どの後発品を選んでもいいという状況＝後発品選択が薬剤師職能と言わない状況、になることが理想かもしれません。

でもやはり医療は「個」が主体であるため、そこに薬剤師が関わっていくことが、今後も必要になってくるのではないかな、と思っています。


＞さつき様
> クレームも数さえ集まれば、メーカーだって動かせます。

そうですよね。「自分が行動したって何も変わらない」と考えずに、声をあげていくことが大切ですよね。

ぜひともまた、日常業務のことなど書き込みいただいて、情報交換していただければと思います。


＞ユニ様
仰るとおり、「服用して問題なかった」ということを蓄積するということも立派な情報となりますね。データをしっかりと結びつけて考える辺り、流石ですね。

そのデータ蓄積の部分で薬剤師が何かできることはないか、頭の隅で考えているところです。

今日、興味があったのでＤＰＣの勉強会に参加してきました。
ＤＰＣ導入となると利益を出すためには、材料費のコスト削減が必要になるので、その一部として医薬品をジェネリックに変更する医療機関が多いという話は以前も書き込みしたかと思います。
ということで、特別講演でお二人の方がジェネリックの採用に絡んだことをお話し下さいました。
１人はジェネリック推奨薬剤師といえば思い出される方も多いはず。そう、聖マリの増原先生。もう１人は今月の日経ＤＩにも掲載されていた元国立長野病院の武藤先生です。

増原先生は、ジェネリック医薬品の謝った認識をまずは変えなくてはいけないと言うことと、有効性と安全性が確保されているのだと言うことを強調されていました（と、私には思えました）
実際に、注射薬からジェネリックへの切り替えをはじめて、副作用・効果の問題などは上がらなかったこと。その後、内服薬も切り替え、切り替えと同時に一般名処方を開始されたそうです。開始に当たっては市薬と十分協議され、反対にあったが結局は薬剤師会に納得いただいて始めたことなどもお話下さいました。一応、先発でもＴＤＭの必要な物（テオドールやデパケン）は除外して、一般名処方を開始され、現在特に門前といえる近場の薬局ではジェネリックを選ばれる患者さんが半分以上に達しているそうです。
変更して、実際に効果に問題が出たり、副作用が発現したりしなかったかという質問も出ましたが、内服については一般名処方の導入と同時期に院内もジェネリックを採用（採用薬については薬剤師会に推奨薬剤として提供）し、入院時には完全切り替えで開始したが、変更による新たな副作用が出たり、効果に差があった例は見受けられなかったというお話しでした。（外来でも挙がった例はないとか・・・）
これをお聞きして、やはり副作用の発現や効果の差は、投薬時における薬剤師の手腕にかかっているのではないかという気がしてなりませんでした。
また、武藤先生のお話でも、最初は入院の造影剤からジェネリックに変更した。医師からの反対があったが、いざ導入してみると少し発疹が出やすいかも・・・程度で大差はなかったと仰っていました。その後、採用したジェネリックについては、３ヶ月間は使用実績・副作用・臨床効果などを処方医からヒアリングして本採用にされていたそさうで、使ってみたら問題ないことが多かったと仰っていました（本採用にならなかった例があったか、なかったかについては触れませんでしたし、どなたも質問されませんでしたので判りません）

だから、ジェネリックの全てを信じて奨めて良いと思ったわけではありません。見極める目は持たなくては行けないとも思っています。

武藤先生はジェネリックの採用に際して、下記の医薬品推奨リストの活用を奨めていらっしゃいました。
病院アンケートにより各病院で頻用されているジェネリック医薬品を掲載している「ジェネリック医薬品　最新リサーチ２００５」や「国立病院機構病院採用ジェネリック医薬品ベスト３００」「ＤＰＣ時代の病院医薬品マネジメント」という３冊です。一度、立ち読みでもしてみようかなって思いました。

聞きかじりの状態で書き込みするなんて、自分の意見にまだなっていないのですが、一つの情報としてご報告いたします。

＞くま☆さん

ミカルディスの例難しいけど、
先発品１００％後発品９０％としたら４０ｍｇと３６ｍｇとなりますので、差が１０％くらいで生物学的同等性が担保されていたら、医師の処方でも規格ありきで行われているから変わりないということでしょうかな？

うーん、僕は現役ではないので、書籍等でステロイド外用剤の効果（先発対後発）みたいので、相当グラフ的に違ったり、また例であげたアリセプトみたいにちょっとの違いでも大きな違いの薬剤もある、また、添加物等で副作用（毒性？）が出ることもある。
先発・後発おなじである必要はないけど、ちがうもの同士で変更できるのがおかしくないかい？と感じているんですが・・・・

違うものなら違うでいいけど、なら変更できる制度でなくて、商品名で医師が処方すれば価格の恩恵を国も患者さんも受けられるのではないでしょうかと・・・・もちろん人体実験ですがと（でもこれは新薬と同じこと）

今月のDIのDIカフェ（読者の投書欄）一番はじめの鮎川さんの投稿、同等性を調べても問題ないと思ったのに副作用が出たと・・・・

後発品は患者さんのためにも使っていく必要があるでしょうが、扱う後発品すべてにおいて先発品との同等性および同等だけどなぜか違う結果、同じ結果等わかった上で採用していかないと、悪く言われても仕方がないと思いますよ、やっぱり。

無理な話ですが、現場を離れて見て一般人でありながら業界のことを少し知っている人間の目になってみてください。いかに医療業界も業界側を中心に思考が構成されているかということに自ら気づきますから。

＞はまなす様
大変参考になる情報をありがとうございます。
薬剤師の手腕、ですか。患者さんに対してどんな情報をどう伝えるかによって、やはりかなりの違いがでるのでしょうね。

そう考えると後発医薬品の今後は薬剤師の手腕にかかっているとも言えますね。

＞まじゃ様
外用ステロイド剤の例を出しておられますが、仰るように、またそれ以外にも、先発と後発で大きな違いがある薬剤は少なくないですね。

これについてはかなり個人的な意見になりますが、個別に検討すべき問題だと考えます。「後発医薬品への変更」全体の問題とは分けて考えるべきだと思います。

というのは、「治療学的に同等である」というのが後発医薬品の定義でもあり、必要なことだからです。それを踏まえて考えると、明らかに後発品に不向きなものもあり、現状はそういったものまで「後発医薬品への変更可」の対象になってしまっています。

ちなみに、外用ステロイド剤は私が後発医薬品へ変更を推奨しないものの一つです。

また「治療上同等」ということを考えると「物質として同一ではないから」というのは変更の妨げにはならないと思うのですが、いかがでしょうか。

と書きましたが、これもやはり業界の中にいるがためにでてくる発想なのかもしれません。なかなか気づくことができないので、そういった部分がありましたらご教示いただければ幸いです。

薬剤師の手腕ですが、後発品に積極的な門前と積極的ではない地区の調剤薬局とで同じ病院の患者様の後発品の選び方に差があるというのは、絶対に薬剤師の質の問題なんではないかと思ったわけです。

ところで、まじゃさんとくま☆さんの仰っている外用ステロイド剤って何のことを言っているのだろう？
思い当たる文献に心当たりがないのですが、もしも皮膚科用剤だとしたら、私は推奨すべき物もあると思っています。
皮膚の薬は、非ステロイド消炎外用剤などが使っている基剤の質が良いと効果も良いと言う話もありますが、ステロイド軟膏も某後発メーカーさんの物は質も良く効果が高いと以前勤務していた薬局そばの皮膚科の先生はお気に入りでした。実際、そこの白ワセは他よりも評価が高いようでした。基剤の質も関係ある、これが内服でいうところの添加剤が違うから差が出るとかいうのと同じかな？

思いついたことを書き込んでしまいましたが、飛躍しすぎているような・・・自分の意見には責任を持つべきですが、まとまらないもので
お許しを！

＞はまなす様
後発品、内服をどうしても先に考えてしまい、外用剤については正直勉強中というところです。メルクマニュアルに外用ステロイドは後発品への変更が不適と書かれていたのが頭の隅にあり、変えないほうがいいのではないかと考えていました。

塗り薬は基剤によって使用感がかなり異なると聞きます。内服と違って目に見える(肌で感じられる)ものなので、その差はより分かりやすいものなのでしょうね。

やはり、個々の薬剤についての検討が必要ですね。

くま☆さん

＞また「治療上同等」ということを考えると「物質として同一ではないから」というのは変更の妨げにはならないと思うのですが、いかがでしょうか。

治療の結果というものをどう捕らえるかで、考え方は変わると思います。
�@まったく同じものを使用して、結果も同じ。
�A少し違うが、結果的には治療を考えたとき同じですよ。

これを個々がどう考えるか、�@じゃなきゃだめか�Aでいいか。個人的には治療では問題ないと思いますが、制度も含めて考えると潔癖なので抵抗があります。

でも、いろいろ考えて、すべてにおいて患者さんに制度から何から何まで理解してもらうのは不可能だし、必要もないですよね。治療上黙っていることのほうが結果的には良い事柄もあると思います。
そう考えると、同じでなくとも変更も良いかもしれませんね。

ただ、ある程度まで患者さん自体も成熟して、単純に価格が安いからで考えるのではなく、結果的には同じになることがある程度保証されているけど、まったく同じでないので、それによる予測不能なことが起こることもある。もちろん先発品だって予測不能はあるし、薬を飲むという行為がそういった難しいことも含めて、医者が出してくれたから大丈夫、医者が変更して良いといったから大丈夫みたいなのでなくなると、そういった医療関係者の考える高度な部分も受け入れられるかもしれないですね。

今の日本の患者レベルだと、もし、問題がおきたとき「同じで安いから後発品にしたのに、説明足りないよ」といいそう。（きちんと説明しているつもりでも、案外一般人には難しいので、聞き流したりする場合もありますね）

大体、薬の主成分とか添加物とかって、一般人は感覚の中にあるんでしょうか？

患者さんがほんとの意味でついてこれるか、
政策が先走って、現場が混乱している状況が落ち着いていけるのかの2点がクリアされていけば、この制度定着するでしょうね。

環境が整わないのにスタートされて、実際に薬剤師も被害者ですよね、でもやるしかないので、皆さんがいい制度に育てていくしかないですよね。
ファイトー！！

＞まじゃ様
そうですね。「患者教育」というと上から物を見ているようで、私はあまり好きな言い方ではないのですが、患者さん自身が成熟していくことは大変重要なことです。

医療従事者の考え方が「患者さん中心」に変わりつつある中、患者さん自身も主体的に関わっていくことが求められますね。