薬剤師・薬学生のための情報サイト「ファーマシストマガジン」の特集コラムに寄稿いたしました。

2016年6月も半ば、関東信越厚生局より、薬局に郵便物が届けられました。厚生局からの書類というと、なんとなくそわそわしてしまうという気持ちは、開局している方であれば共感いただけるかもしれません。居ても立ってもいられず、しかし恐る恐る開封してみましたところ、なかには施設基準受理のお知らせが入っていました。

続きは以下のリンクからご覧ください。

施設基準届け出の憂鬱　〜申請から2か月後に届いた受理通知〜
http://www.pharmacist-magazine.com/special/2016/201608.html

▽ どんな患者さんからもクレームがこない接遇のルール

　

昨日付で疑義解釈資料「その12」が発出されていました。以下は厚生労働省が公表している資料へのリンクです。

疑義解釈資料の送付について（その１２）：厚生労働省保険局医療課(PDF)

ちなみに、これまでに発出された疑義解釈資料を含む、診療調剤報酬関連のページはこちら。

平成26年度診療報酬改定について：厚生労働省

今回の疑義解釈資料の中に、調剤に関するものが含まれており、処方中に吸湿性薬剤がある際の、一包化加算の解釈について明示されています。以下、引用いたします。

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処方箋に調剤録、薬歴管理簿や麻薬帳簿、また医薬品の購入伝票や譲受、譲渡の記録など、薬局で扱う書類は非常に膨大です。ここに挙げた以外にもまだまだありますね。

処方箋の保存期間については、一般的に3年間と言われており、これは結構メジャーなのでご存知の方も多いと思います。ただ、処方箋でも3年以上保存しなければならないものがあるのはご存知でしょうか。

先に答えを書いてしまうと、生活保護法、また自立支援法による処方箋は保存期間が5年間とされています。根拠となる法令を以下にお示しします。

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今回2014年の調剤報酬改定で、妥結率の低い保険薬局等に対する適正化が盛り込まれましたね。200床以上の病院と保険薬局に対して、妥結率の実績について報告する義務が課されました。

保険薬局に対する内容を見てみますと、妥結率50%以下の保険薬局に対して、

調剤基本料　31点（妥結率50%以下の場合）　［通常：41点］

調剤基本料　19点（妥結率50%以下の場合）　［通常：25点］

‹
というように、調剤基本料が減算されることになります。

妥結というのは「取引価格が決定しているもの」を指すそうです。また、取引価格が遡及することが可能な場合は、未妥結という扱いになるということ。

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2013年1月24日付で、厚生労働省保険局医療課より、2012年度診療報酬改定に伴う疑義解釈（その11）が発出されていました。いわゆる「調剤ポイント」についても盛り込まれています。

厚生労働省：疑義解釈資料の送付について（その11）(PDF)

最後の「その他」の部分に、【保険調剤等に係る一部負担金の支払いにおけるポイント提供】として書かれています。当該部分を抜粋します。

（問）保険薬局における調剤一部負担金に対するポイント付与に関して、平成24年10月1日より、専らポイントの付与及びその還元を目的とするポイントカードについては、ポイント付与を認めないことが原則とされているが、現在においても従前と同様に1％程度のポイント付与を行っている事例について、どのように指導すれば良いか。

（「保険医療機関及び保険医療養担当規則及び保険薬局及び保険薬剤師療養担当規則の一部改正に伴う実施上の留意事項について」（平成24年9月14日保医発0914第1号）、「保険調剤等に係る一部負担金の支払いにおけるポイント提供についての留意事項」（平成24年9月14日事務連絡）関係）

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8月9日付で、「疑義解釈資料の送付について（その８）」が発出されています。

厚生労働省：疑義解釈資料の送付について（その８）(PDF)

調剤報酬点数表関係では、外来服薬支援料と自家製剤加算・計量混合調剤加算に関する解釈が示されています。

(問１) 同一又は異なる保険医療機関の複数診療科から処方日数の異なる処方せんを保険薬局が受け付けた場合、薬剤等を整理し、日々の服薬管理が容易になるように支援すれば、その都度、外来服薬支援料を算定できるのか。

（答）算定できない。外来服薬支援料は、患者または家族が持参した「服薬中の薬剤」に関する服薬支援を評価しているものである。

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7月3日付けで「疑義解釈資料の送付について（その７）」が発出されていました。

厚生労働省：疑義解釈資料の送付について（その７）(PDF)

調剤報酬関連のものはありませんが、一般名処方に関連して、過去の疑義解釈資料の訂正がありますので、その部分を抜粋します。

「疑義解釈資料の送付について（その１）」（平成24年３月30日付事務連絡）

医科診療報酬点数表関係

【投薬】

(問150) 一般名処方において、配合剤等の記載方法はどのようにすればよいのか。

（答） 処方せんへの一般名処方による記載については、一般的名称に剤形及び含量を付加することを原則としているところでありるが、配合剤も含め、内用薬及び外用薬のうち、後発医薬品が存在する先発医薬品の主な単味製剤について一般名処方の加算対象となる成分・規格についての標準的な記載方法を全て網羅した一般名処方マスタを作成整備・公表しているところである。一般名処方が浸透する当分の間は、可能な限り一般名処方マスタの範囲で対応されたい。一般名処方を行うに当たっては、標準的な記載方法である別添の一般名処方マスタを用いることが望ましい。なお、対象一般名処方マスタについては、後発医薬品の薬価収載にあわせて順次拡大更新する予定としている。
http://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryouhoken/shohosen.html

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6月7日発出の「疑義解釈資料の送付について（その５）」が6月8日に、厚生労働省のサイトにアップされていました。

厚生労働省：疑義解釈資料の送付について（その５）(PDF)

調剤報酬点数表関係の部分はありませんが、関連する情報を抜粋してご紹介します。

【一般名処方加算】

　（問６）一般名処方加算については、後発医薬品のある先発医薬品について一般名処方した場合に算定できるとあるが、後発医薬品が存在するすべての医薬品を先発医薬品として、一般名処方加算の対象としてよいか。

　（答）一般名処方加算については、後発医薬品のある先発医薬品について一般名処方した場合に算定できるとしており、この場合の「先発医薬品」とは、昭和42年以後に新薬として承認・薬価収載されたものを基本としているところであるが、昭和42年以前に承認・薬価収載された医薬品のうち、価格差のある後発医薬品があるものについては、「先発医薬品に準じたもの」とみなせることから、これらについても一般名処方加算を算定できることとする。

　なお、一般名処方マスタの対象範囲の拡充にあたり、保険医療機関・保険薬局では準備・対応に一般的に数ヶ月程度を要するものと承知しているが、今後の円滑な実施に向け、「先発医薬品に準じたもの」も含め、一般名処方の加算対象となる成分・規格を全て網羅した一般名処方マスタを早急に整備し、公表する予定としている。

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近畿厚生局のホームページに、「疑義解釈資料の送付について（その３）」が掲載されていました。

疑義解釈資料の送付について（その３）(PDF)
http://kouseikyoku.mhlw.go.jp/kinki/gyomu/gyomu/hoken_kikan/shinryohoshu/h24/gigi03.pdf

調剤報酬点数表関係部分のみ抜粋します。

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近畿厚生局のホームページに、「疑義解釈資料の送付について（その２）」が掲載されていました。

疑義解釈資料の送付について（その２）(PDF)
http://kouseikyoku.mhlw.go.jp/kinki/gyomu/gyomu/hoken_kikan/shinryohoshu/h24/gigi02.pdf

調剤報酬点数表関係の部分を抜粋します。

【在宅患者調剤加算】

(問１) 在宅患者調剤加算の届出に係る管理・指導の実績は、届出時の直近１年間の在宅薬剤管理指導（在宅患者訪問薬剤管理指導料、居宅療養管理指導費、介護予防居宅療養管理指導費）の合計算定回数により判断するが、同加算は届出からどの程度適用することができると解釈するのか。また、届出を行った以降も、直近１年間の状況を毎月計算する必要があるのか。

（答） 在宅患者調剤加算は、届出時の直近１年間の実績で判断し、届出が受理された日の属する月の翌月１日（月の最初の開庁日に届出が受理された場合は、当月１日）から１年間適用することができる。したがって、その間は毎月直近の算定実績を計算する必要はない。

(問２) 在宅患者調剤加算の届出に係る在宅薬剤管理指導の実績（直近１年間の合計算定回数）については、�@在宅患者訪問薬剤管理指導料、�A居宅療養管理指導費、�B介護予防居宅療養管理指導費が対象とされているが、それ以外（在宅患者緊急訪問薬剤管理指導料、在宅患者緊急時等共同指導料、退院時共同指導料）は、算定実績の対象には含まれないのか。

（答） そのとおり。


【自家製剤加算、計量混合調剤加算】

(問１) 自家製剤加算および計量混合調剤加算のうち、「特別の乳幼児用製剤を行った場合」の点数は廃止されたが、乳幼児の調剤のために、矯味剤等を加えて製剤した場合や微量のために賦形剤・矯味矯臭剤等を混合した場合には、自家製剤加算又は計量混合調剤加算を算定できるという理解で良いか。

（答） 貴見のとおり。

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昨日、3月30日付けで平成24年診療・調剤・介護報酬改定に関する「疑義解釈資料の送付について（その１）」が発出されています。調剤報酬点数表関係のみ、抜粋いたします。

【基準調剤加算】

(問１)基準調剤加算の施設基準の要件に「地域の保険医療機関の通常の診療時間に応じた開局時間となっていること」とあるが、例えば、以下のような事例はどう判断すべきか。
＜処方せんを応需している主たる保険医療機関の診療時間＞
９：００〜１２：００、１４：００〜１８：００
＜当該保険薬局の開局時間＞
�@ ９：００〜１２：００、１４：００〜１８：００
�A ９：００〜１３：００、１４：００〜１８：００
�B ９：００〜１２：００、１４：００〜１８：３０
�C ９：００〜１３：００、１４：００〜１８：３０

（答） 保険薬局の開局時間は、地域の保険医療機関や患者の需要に対応できるよう、特定の保険医療機関からの処方せん応需にのみ対応したものであってはならず、具体的には、特定の保険医療機関の休憩時間に応じた一時閉局となっていないことが求められる。したがって、いずれの事例の場合も当該要件を満たしていないと考えられる。
ただし、一時閉局することがある場合であっても、その時間帯を活用して在宅薬剤管理指導を実施しているケースなどについては、当該要件を満たしていると解釈して差し支えない。


(問２)基準調剤加算については、平成24年３月31日において現に当該加算を算定していた保険薬局であっても改めて届出を行うこととされているが、その際、今回改正されなかった事項についても関係資料を添付することは必要か。

（答）平成24年３月31日において現に基準調剤加算を算定している保険薬局であっても、４月16日までに改めて届出を行うことは必要だが、改正前の届出時の添付書類と内容に変更が生じていないもの（今回改正となった備蓄品目数及び開局時間に係る事項を除く）については、改めて同じ資料を添付しなくて差し支えない。
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4月の調剤報酬改定を前に、慌ただしい日々が続きますね。先日、お薬手帳を購入しようと某卸に連絡したところ「注文が殺到して入荷未定」という返事が返ってきました。

その「お薬手帳」に関してですが、ご存知のように今回の改訂で薬剤服用歴管理指導料との包括的評価となります。つまり、お薬手帳が薬剤服用歴管理指導料の算定要件に含まれるということです。

以前もお示ししましたこちらの資料。

平成24年度調剤報酬改定及び薬剤関連の診療報酬改定の概要：厚生労働省保険局医療課(PDF)

こちらのP15からの部分に「薬剤服用歴管理指導料における包括的評価の拡充」という項目があります。P16にそれに関連して注意書きがありますので抜粋します。
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4月の調剤報酬改定まであと半月ほど。各地でそれに関する伝達研修会等が開かれているのではないかと思います。

私も先日、長野県薬剤師会が開催した研修会に参加してきました。その際に用いられた資料は、厚生労働省のサイトで公表されています。便利な世の中になったものです。

平成24年度調剤報酬改定及び薬剤関連の診療報酬改定の概要：厚生労働省保険局医療課(PDF)

気になる部分はいろいろとありますが、個人的には「特定薬剤管理指導加算（ハイリスク薬）の算定要件の明確化」の部分がちょっと気になっています。

上記PDFの19ページ目なのですが、一部引用します。

【留意事項通知にて、以下の点を明示する 】

▷ ハイリスク薬が処方されている場合に、患者又はその家族等に対して、当該薬剤が「ハイリスク薬」である旨を伝え、当該薬剤について、これまでの指導内容等も踏まえた適切な指導を行った場合に算定できること。

▷ ハイリスク薬に関して、薬学的管理指導を行う上で必要な情報については事前に情報を収集することが望ましいが、薬局では得ることが困難な診療上の情報の収集については、必ずしも必要とはしないこと。

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ちょっと時間が経ってしまいましたが、来る2012年4月の調剤報酬改定の主要な項目がリストアップされました。今月半ばに、点数が決まる見通しです。

厚生労働省：骨子における「重点課題」及び「四つの視点」関連項目（調剤報酬及び後発医薬品の使用促進）

いくつか気になる部分を拾いながら、内容を見てみようと思います。

○ 在宅薬剤管理指導業務関連

「在宅患者調剤加算」が調剤料への加算として新設されます。その算定要件として、麻薬小売業者であることや過去1年間の実績、また医療材料や衛生材料の供給体制等の施設基準も定められています。

またサポート薬局制度の導入や、無菌製剤処理の施設基準＝「十分な施設又は設備を有している」、更には患家との距離要件＝16kmも設定されるようです。

ちなみに、無菌製剤処理の施設基準に「設備」という言葉が入ることで、無菌室を持っていなくても無菌製剤処理加算が算定可能になるのでしょうか。

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来年2012年4月の同時改定まで、残すところ4ヶ月を切りました。調剤報酬についての話題も出てきていますね。

中央社会保険医療協議会総会審議会資料｜厚生労働省

そういえばブログで全く触れていなかったことに気が付きまして、遅ればせながら、論点となっている部分を上記リンクの「調剤報酬について＝資料（総−６）（PDF:1022KB）」から抜粋しました。

黒字が抜粋した部分。私の（個人的な）意見なり感想も、ところどころに挟んでありますので、誤解のないようご覧下さい。誤記等ありましたらお知らせ下さい。

・在宅医療関連

○ 在宅医療へ対応可能な薬局に関する情報については、医療機関等が容易に把握できるように周知してはどうか。

○ 在宅で使用される医療材料・衛生材料の供給に、薬局が積極的に関与するよう改善してはどうか。

○ これらのことも含め、在宅業務に十分に対応するためには、相応の体制整備が必要となる。

↓

○ 在宅業務に十分に対応している薬局に対しては、一定以上の過去の実績も考慮した施設基準を別途設け、診療報酬上評価してはどうか。

↓

在宅業務実施薬局に対する施設基準を別途設けることに合わせ、基準調剤加算の施設基準の見直しも行ってはどうか。

「施設基準」という話まで出てきていますね。現行の基準調剤加算では「在宅患者に対する薬学的管理及び指導が可能な体制を整備」することが規定されていますが、更に踏み込んだ感じです。

もし在宅に関する施設基準が設けられた場合、「実績」が必要ということですが、これから駆け込みの実績作りが行われたりするのでしょうか。

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ちょうど1年くらい前からですかね、業界を存分に（？）賑わせてきた「調剤ポイント問題」が、いよいよ解決となる見込みです。今日の中医協で議論されたようですね。

中央社会保険医療協議会総会審議会資料｜厚生労働省

薬事日報でも報道されています。

【ポイントサービス】原則禁止へ‐来年４月に療担規則改正 : 薬事日報ウェブサイト

調剤ポイントは「原則禁止」ということで、具体的にはどうなるのか。細かい部分を見てみます。中医協の資料にありましたこの図が分かりやすいですね。

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以前、内閣府行政刷新会議のライフイノベーションワーキンググループ(WG)において、調剤基本料の一元化が俎上に載っていることを話題にしました。

2010/11/26　調剤基本料の一元化 さて、何点になるでしょう
http://blog.kumagaip.jp/article/41866647.html

先日、第9回のWGが開催され、その件についても検討が行われたようです。

行政刷新会議：ライフイノベーションＷＧ（第9回）議事次第
http://www.cao.go.jp/sasshin/kisei-seido/meeting/2010/life/1222/agenda.html

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既にご存じの方も多いと思いますが、中医協において、新薬の処方日数制限の取扱いについて議論されてきました。基本的なラインとしてはこんな内容となっています。

○ 新医薬品については、薬価基準収載の翌月の初日から1年間は、原則、1回14日分を限度として投与することとされているところである。
しかしながら、当該処方日数制限を行うことが不合理と考えられる下記のような場合は例外的な取扱いとする。

1. 同様の効能・効果、用法・用量の既収載品の組合せと考えられる新医療用配合剤など、有効成分にかかる効能・効果、用法・用量について、実質的に、既収載品によって1年以上の臨床使用経験があると認められる新医薬品については、新医薬品に係る処方日数制限を設けないこととする。

2. 疾患の特性や、含有量が14日分を超える製剤のみが存在しているといった製剤上の特性から、1回の投薬期間が14日を超えることに合理性があり、かつ、投与初期から14日を超える投薬における安全性が確認されている新医薬品については、薬価基準収載の翌月から1年間は、処方日数制限を、製剤の用法・用量から得られる最少日数に応じた日数とする。

○ 例外的な取扱いとする新医薬品は、個別に中医協の確認を得ることとする。

本日2010年12月10日以降に薬価収載される新薬についての取り決めなのですが、既存の4医薬品(以下に記載します)についてもこのルールが適用されます。

エックスフォージ配合錠

レザルタス配合錠LD/HD

ユニシア配合錠LD/HD

ミカムロ配合錠AP

4医薬品いずれもARBとCa拮抗剤の配合剤で、「実質的に、既収載品によって1年以上の臨床使用経験があると認められる新医薬品」に該当するためです。

アステラス製薬は見つけられなかったのですが、他の3メーカーはこのことをアナウンスしています。メーカー、卸もこれを売上増のきっかけにしたいようで、コールの回数も増えていますね。

ノバルティスファーマ：「エックスフォージ配合錠」長期処方が可能に
http://www.novartis.co.jp/news/2010/pr20101210_02.html

第一三共：レザルタス配合錠　投薬期間制限解除のご案内(PDF)
https://www.daiichisankyo.co.jp/med/announce/content?id=0001291936241900&type=pdf

武田薬品工業：ユニシア配合錠LD・HDは12月10日から投薬期間制限が解除されました。(PDF)
http://www.takedamed.com/content/medicine/newsdoc/101210uni.pdf

こうした措置によって、ますます配合剤の開発に拍車がかかることになるのでしょうか？そんな中、配合剤に対して注意を促すような記事も見つけましたので、リンクしておきます。

MT Pro：合剤による画一的降圧治療に警鐘，本格的合剤時代の到来を目前にして
http://mtpro.medical-tribune.co.jp/mtpronews/doctoreye/dr101201.html

厚生労働省から処方せんに関するアナウンスが2件、出されています。まず1つ目は、9月30日付で出された事務連絡で、「平成22年度診療報酬改定について」のページの中にあります。

厚生労働省 平成22年度診療報酬改定について：処方せんの記載上の注意事項について(PDF:116KB)
http://www.mhlw.go.jp/bunya/iryouhoken/iryouhoken12/dl/index-131.pdf

簡潔にまとめますと、2010年9月30日まで省略が認められていた、「都道府県番号」「点数表番号」「医療機関コード」の処方せんへの記載が、10月1日から必須になりました、というものです。


クリックで拡大します

今年4月の診療・調剤報酬改定の時期から言われていたことですので、徐々に処方せんへの記載がされてきていましたが、いよいよ今月から要チェック項目になります。

といっても、レセプト請求までに間に合えば問題はないでしょうから、それほど慌てない、という方が多いでしょうか。ほとんどの病医院も、もちろん承知はしているでしょう。


それから2つ目ですが、こちらもやはり9月30日付のもの。処方せん使用期間についてのアナウンスです。

厚生労働省：処方せんの使用期間にご留意ください
http://www.mhlw.go.jp/bunya/iryouhoken/topics/100930_01.html

保険医療機関（病院や診療所）で交付される処方せんの使用期間は、交付の日を含めて４日以内です。

これには、休日や祝日が含まれますので、処方せんの使用期間が過ぎないようにご留意ください。

なお、長期の旅行等特殊の事情があり、医師や歯科医師が、処方せんに別途使用期間を記載した場合には、その日まで有効となります。

クリックで拡大します

ということで、取り立てて新しい内容ではないのですね…。ちょっと唐突な感じは否めませんが、改めてアナウンスされているのは何故なのでしょう。


処方せん鑑査と問い合わせ―まちの薬局しごと集 (コミュニティ・ファーマシーシリーズ)

先ほどの記事で「疑義解釈資料の送付について(その3)」の調剤報酬関係部分を挙げましたが、こちらも見ておくべきだろう部分を抜粋します。

平成22年度診療報酬改定について：疑義解釈資料の送付について(その3)(pdfファイル)
http://www.mhlw.go.jp/bunya/iryouhoken/iryouhoken12/dl/index-106.pdf

まずは、入院中の患者が、処方を行う医療機関が限定されている医薬品等を使用している場合、どうするかという部分。リタリンやコンサータなどが該当するのでしょうか。

【他医療機関の受診】

(2010.09.01追記)
疑義解釈資料の送付について（その４）にて問23は廃止となりました。
→疑義解釈資料の送付について（その４）(pdfファイル)

（問23） 出来高病棟に入院中の患者が他医療機関を受診した際に、投薬が必要となった場合、当該他医療機関の受診時に使用する薬剤を除き、入院中の医療機関が処方することとなっているが、薬事法上の取扱い等において処方を行う医療機関が限定されている医薬品等の処方については、どのように取り扱うのか。

（答） 処方は、原則として、入院中の医療機関が行うが、薬事法上の取扱い等において処方を行う医療機関が限定されている医薬品等、専門的な医師の診療の下で処方することが必要な薬剤については、当該他医療機関にて処方するか、他医療機関の処方せんに基づき薬局で調剤を行うものとする。
この場合において、他医療機関又は薬局が処方又は調剤した薬剤に係る費用については、

・薬剤料については、入院中の医療機関が請求を行うこととし、その上で、入院中の医療機関は他医療機関又は薬局に対して合議でとりきめた費用を支払うこと。なお、患者の一部負担金について、入院中の医療機関において精算することとし、他医療機関又は薬局において患者から徴収しないように留意すること。

・他医療機関における処方料又は処方せん料や薬局における調剤技術料については、それぞれ他医療機関又は薬局において請求すること。
なお、入院中の医療機関において薬剤料の請求を行う場合には、診療報酬明細書において、他医療機関又は薬局で処方又は調剤された薬剤の最後に「○他」と記載すること。また、他医療機関において処方料や処方せん料の請求を行う場合や薬局において調剤技術料の請求を行う場合には、診療報酬明細書又は調剤報酬明細書の摘要欄にその投薬内容について記載すること。

薬剤料の「合議でとりきめた費用」というのがとても気になりますが、診療報酬がベースにあるので、それに準じることになるのでしょうかね。

それからこちらは明細書の扱いについてです。

【明細書の発行】

（問24） 明細書発行の推進により、保険医療機関、保険薬局において、院内や薬局内に明細書の発行に関する状況について掲示することとされたが、どのような保険医療機関、保険薬局で掲示が必要なのか。

（答） 明細書の取扱いについては、すべての保険医療機関、保険薬局が以下のいずれかに分類されるが、そのいずれにおいても院内掲示が必要である。

�@ 電子請求が義務づけられており、明細書の原則無償発行が義務付けられている保険医療機関、保険薬局
（掲示内容：明細書を発行する旨、等）

�A 電子請求が義務づけられているが、正当な理由があり、明細書の原則無償発行を行っていない保険医療機関、保険薬局
（掲示内容：「正当な理由」に該当する旨、希望する患者には明細書を発行する旨（発行の手続き、費用徴収の有無、費用徴収を行う場合の金額）

�B 電子請求が義務づけられておらず、明細書の原則無償発行が義務付けられていない保険医療機関、保険薬局
（掲示内容：明細書発行の有無、明細書を発行する場合の手続き、費用徴収の有無、費用徴収を行う場合の金額）


（問25） 会計を患者の家族の方が代わりに行った場合、明細書はどのように取り扱えばよいのか。

（答） 明細書は、保険医療機関や保険薬局が支払を受けた際に発行すべきものであり、その支払を患者が家族に代理させた場合には、本人に発行すべき明細書を代理の者に発行することとしても差し支えない。ただし、患者のプライバシーの観点から、患者が家族に病名等を知られたくない場合も考えられるため、会計窓口に「明細書には薬剤の名称や行った検査の名称が記載されます。ご家族の方が代理で会計を行う場合のその代理の方への交付も含めて、明細書の交付を希望しない場合は事前に申し出て下さい。」と掲示すること等を通じて、その意向を的確に確認できるようにすること。

明細書の代理人への発行について書かれています。場合によってはトラブルにも発展しかねないだけに、「掲示してあるから」というだけでは対応として不十分、ということになりかねませんね。


(関連記事)

2010/03/19　平成22年度調剤報酬改定に関するQ&A
http://blog.kumagaip.jp/article/36524862.html

4月30日付けで「疑義解釈資料の送付について(その3)」が発出され、厚生労働省のホームページにもアップされていました。

平成22年度診療報酬改定について：疑義解釈資料の送付について(その3)(pdfファイル)
http://www.mhlw.go.jp/bunya/iryouhoken/iryouhoken12/dl/index-106.pdf

今回は調剤報酬に関するものもいくつかありましたので、関係部分を以下に抜粋します。

【後発医薬品への変更調剤】

（問１） 類似する別剤形の後発医薬品への変更調剤に関して、変更調剤後の薬剤料が変更前のものと比較して同額以下であり、かつ、患者の同意が得られた場合、以下の例についても、処方医に事前に確認することなく変更調剤することが可能と考えてよいか。
（注：「↓」の上側が処方せんの記載内容、下側が調剤する内容を示す。）

先発医薬品（１０ｍｇ錠剤） １錠
（「錠剤を粉砕すること」との指示あり）
１日１回朝食後
↓
後発医薬品（散剤） １０ｍｇ
１日１回朝食後

（答） 差し支えない。

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【一包化加算】

（問２） 一包化加算を算定した場合においては、自家製剤加算及び計量混合調剤加算は算定できないとされているが、一包化加算の算定と無関係の剤について自家製剤加算又は計量混合調剤加算を算定すること（例えば、以下の処方において、処方１又は処方２で一包化加算、処方３で計量混合調剤加算を算定すること）は可能か。

処方１ Ａ錠、Ｂ錠１日３回毎食後× 14日分
処方２ Ｃ錠、Ｄ錠１日２回朝夕食後× 14日分
処方３ Ｅ散、Ｆ散１日１回就寝前× 14日分

（答） 算定可能。

自家製剤加算及び計量混合調剤加算は、原則として１調剤行為に対して算定することとしている。質問の例においては、処方１と処方２で一包化加算の算定要件を満たしており、処方１又は処方２のいずれかで一包化加算を算定することになるが、処方３は、一包化加算の算定対象となる処方１及び処方２のいずれとも服用時点の重複がなく、一包化加算の算定対象とならないことから、処方３について計量混合調剤加算の算定が可能である。


（問３） 嚥下困難者用製剤加算を算定した場合においては、一包化加算は算定できないとされているが、以下のような服用時点の重複のない２つの処方について、処方せんの指示により、嚥下困難者のために錠剤を粉砕し、服用時点ごとに一包化した場合、処方１で一包化加算、処方２で嚥下困難者用製剤加算を算定することは可能か。

処方１ Ａ錠、Ｂ錠、Ｃ錠１日３回毎食後× 14日分
処方２ Ｄ錠、Ｅ錠、Ｆ錠１日１回就寝前× 14日分

（答） 算定不可。

一包化加算と嚥下困難者用製剤加算は、いずれも原則として処方せん中のすべての内服薬について一包化又は剤形の加工を行うことを前提とし、当該技術全体を評価したものであり、処方せん受付１回につき１回の算定としている。
したがって、２つの処方における服用時点の重複の有無にかかわらず、１枚の処方せんについて、一包化加算と嚥下困難者用製剤加算はいずれか一方しか算定できない。

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【特定薬剤管理指導加算】

（問４） 特定薬剤管理指導加算の対象となる「特に安全管理が必要な医薬品」の範囲は、診療報酬点数表の薬剤管理指導料の「２」の対象となる医薬品の範囲と同じと考えてよいか。

（答） そのとおり。


（問５） 「特に安全管理が必要な医薬品」の範囲については、以下の考え方でよいか。

�@ 「抗悪性腫瘍剤」には、薬効分類上の「腫瘍用薬」が該当するほか、それ以外の薬効分類に属する医薬品であって悪性腫瘍に対する効能を有するものについて、当該目的で処方された場合が含まれる。

�A 「不整脈用剤」には、薬効分類上の「不整脈用剤」が該当するほか、それ以外の薬効分類に属する医薬品であって不整脈に対する効能を有するものについて、当該目的で処方された場合が含まれる。

�B 「抗てんかん剤」には、薬効分類上の「抗てんかん剤」が該当するほか、それ以外の薬効分類に属する医薬品であっててんかんに対する効能を有するものについて、当該目的で処方された場合が含まれる。

（答） いずれもそのとおり。


（問６） 特定薬剤管理指導加算の対象となる「免疫抑制剤」の範囲については、以下の考え方でよいか。

�@ 薬効分類245「副腎ホルモン剤」に属する副腎皮質ステロイドの内服薬、注射薬及び外用薬は含まれるが、副腎皮質ステロイドの外用薬のうち、その他の薬効分類（131「眼科用剤」、132「耳鼻科用剤」、225「気管支拡張剤」、264「鎮痛、鎮痒、収斂、消炎剤」等）に属するものについては含まれない。

�A 関節リウマチの治療に用いられる薬剤のうち、メトトレキサート、ミゾリビン、レフルノミド、インフリキシマブ（遺伝子組換え）、エタネルセプト（遺伝子組換え）、アダリムマブ（遺伝子組換え）及びトシリズマブ（遺伝子組換え）は含まれるが、金チオリンゴ酸ナトリウム、オーラノフィン、Ｄ−ペニシラミン、サラゾスルファピリジン、ブシラミン、ロベンザリット二ナトリウム及びアクタリットは含まれない。

�B 移植における拒絶反応の抑制等に用いられるバシリキシマブ（遺伝子組換え）、ムロモナブ−ＣＤ３、アザチオプリン、エベロリムス、塩酸グスペリムス、タクロリムス水和物、シクロスポリン及びミコフェノール酸モフェチルは含まれる。

（答） いずれもそのとおり。


（問７） 特定薬剤管理指導加算の対象となる「血液凝固阻止剤」には、血液凝固阻止目的で長期間服用するアスピリンは含まれるが、イコサペント酸エチル、塩酸サルポグレラート、ベラプロストナトリウム、リマプロストアルファデクス及び解熱・鎮痛を目的として投与されるアスピリンは含まれないと考えてよいか。

（答） そのとおり。


（問８） 特定薬剤管理指導加算の対象となる「精神神経用剤」には、薬効分類112「催眠鎮静剤、抗不安剤」に属する医薬品及び薬効分類116「抗パーキンソン剤」に属する医薬品は含まれないと考えてよいか。

（答） そのとおり。薬効分類117「精神神経用剤」に属する医薬品のみが対象となる。


（問９） 特定薬剤管理指導加算の対象となる「抗ＨＩＶ薬」には、薬効分類625「抗ウイルス剤」に属する医薬品のうち、ＨＩＶ感染症、ＨＩＶ−１感染症、後天性免疫不全症候群（エイズ）等の効能・効果を有するものが該当すると考えてよいか。

（答） そのとおり。

特定薬剤管理指導加算に関してですが、今回の疑義解釈資料において、薬効分類別に算定可能なものが、かなりはっきりと示されています。

しかしこの加算、「人」に重点を置いて新設されたものだと言われています。であるのならば、これはOKでこれはNGで…と仔細に規定するよりも、柔軟に運用することが肝要かと思います。

…が、ここまでしっかり書かれてしまったのであれば、なかなかそういうわけにも行きませんね…。


(関連記事)

2010/03/19　平成22年度調剤報酬改定に関するQ&A
http://blog.kumagaip.jp/article/36524862.html

後発医薬品調剤体制加算の算定にあたって、ちょっと分かりにくい部分があるのではないかと思い、ポイントを絞って算定時の留意点を挙げてみました。

通常月の流れとしては、算定開始月をn月としますと、直近3ヶ月＝(n-4)月〜(n-2)月の後発医薬品を数量ベースで計算し、(n-1)月の15日までに届け出をすることになります。

ちょっとくどいですが例を挙げますと…

4月〜6月の3ヶ月間の後発医薬品を数量ベースで算出し、7月15日までに届け出を行うことで、8月1日から後発医薬品調剤体制加算の算定が可能になる、という感じですね。

ただ、改定直後の平成22年4月から算定を開始する場合だけは例外的で、1月〜3月の3ヶ月間の後発医薬品を数量ベースで算出し、4月8日 14日までに届け出ることで、4月1日から算定することができるとされています。

それから「要件の1割以内の変動の範囲で、加算の算定を認める」と書かれていますが、これにはちょっと注意が必要です。話をわかりやすくするため、後発医薬品調剤体制加算1(6点)を算定するケースを考えてみます。

まず、1月〜3月の後発医薬品の使用状況が数量ベースで20%を超えていること 超えていて、かつ4月1から後発医薬品調剤体制加算を算定していることが必要です。「1割以内の変動」というのは、この時点ではなく その薬局に対し、それ以降下がった場合にのみ認められるものです。

まず、1月〜3月の後発医薬品の使用状況が数量ベースで20%を超えていて、かつ4月1から後発医薬品調剤体制加算を算定していることが必要です。「1割以内の変動」というのは、その薬局に対し、それ以降下がった場合にのみ認められるものです。

繰り返しになりますが、1月〜3月が数量ベースで19%の場合、当面の間に20%をクリアすれば後発医薬品調剤体制加算を算定できる、というものではないということです。

その「1割以内の変動」が認められるのは、7月〜9月の3ヶ月実績分までですので、11月までは1割下がった状態(18%)でも後発医薬品調剤体制加算1が算定できますが、12月以降は20%を超えなければ算定ができません。

なぜこのような経過措置が設けられているのかと言いますと、平成22年4月以降、「診療報酬において加算等の算定対象となる後発医薬品」のリストから除外する品目があるため、と言われています。

厚生労働省：診療報酬において加算等の算定対象となる後発医薬品について
http://www.mhlw.go.jp/topics/2010/03/tp0305-1.html

除外する品目として挙げられているのが、以下の8成分9銘柄16品目です。

�@バルプロ酸ナトリウム（抗てんかん剤）
ハイセレニン細粒 40％［シェリング・プラウ］
（先発医薬品；デパケン細粒 40％［協和発酵キリン］）

�A塩酸アンブロキソール（去たん剤）
ムコサールドライシロップ 1.5％［日本ベーリンガーインゲルハイム］
（先発医薬品；小児用ムコソルバンＤＳ 1.5％［帝人ファーマ］）

�Bテオフィリン（気管支拡張剤）
テオロング錠 50mg、同錠 100mg、同錠 200mg［エーザイ］
（先発医薬品；テオドール錠 50mg、同錠 100mg、同錠 200mg［田辺三菱製薬］）

�Cアモキシシリン（ペニシリン系抗生物質）
アモリンカプセル 125、同カプセル 250、同細粒 10％［武田薬品工業］
（先発医薬品；サワシリンカプセル 250、同錠 250、同細粒 10％［アステラス製薬］）
（先発医薬品；パセトシンカプセル 125、同カプセル 250、同錠 250、同細粒 10％［協和発酵キリン］）

�Dセファレキシン（セフェム系抗生物質）
センセファリンカプセル 250［武田薬品工業］
（先発医薬品；ケフレックスカプセル 250mg［塩野義製薬］）

�E過テクネチウム酸ナトリウム（放射性医薬品（診断薬））
メジテック［日本メジフィジックス］
（先発医薬品；ウルトラテクネカウ［富士フイルムＲＩファーマ］）

�Fマルトース（糖輸液）
マドロス輸液 10％（ 500mL製剤）［扶桑薬品工業］
（先発医薬品；マルトス輸液 10％）［大塚製薬工場］）

�Gマルトース加乳酸リンゲル（糖・電解質輸液）
マレントール注射液（ 250mL製剤（瓶・袋）、500mL製剤（瓶・袋））［日本製薬］
ソルラクトＴＭＲ輸液（ 250mL製剤）［テルモ］
（先発医薬品；ポタコールＲ輸液、ポタコールＲ［大塚製薬工場］）

それから、これまでの後発医薬品調剤体制加算(4点)を算定してきた薬局で、平成22年4月以降算定をしない場合は、辞退届を出す必要はない、とされています。

※ 誤り等ございましたらメールまたはコメントにてお知らせください。実際の運用に当たりましては、通知等をご確認の上、ご自身の責任において行っていただきますようお願いいたします。

後発医薬品調剤体制加算の3区分新設は今回の改定の目玉の一つと言われていますが、では数量ベースで30%を超えて17点を算定できる薬局はどのくらいあるのでしょう。

逆に、これまで処方せんベースで30%を超えており、4点を算定していた薬局で、数量ベースにすると20%に届かず、後発医薬品調剤体制加算がまったく算定できない薬局はどのくらいあるのでしょうか。

厚生労働省保険局調査課というところがあり、そこが行った調査で「後発医薬品の使用状況割合別保険薬局数の分布」という資料がありますので、それをもとに推測してみます。


後発医薬品の使用状況割合別保険薬局数の分布

この表は平成21年6月審査分の調剤報酬明細書のうち、電子レセプトを対象に集計を行ったものです(クリックで拡大します)。

左側が「数量ベース」、右側が「処方せんベース」で、5%ごとに刻まれ、その区分にどれだけの薬局が分布しているのか、またその累計相対度数はどれくらいなのかが示されています。

累積相対度数の赤字で示している部分を見ていただくと分かりますが、処方せんベースで30%を超えている(＝これまでの後発医薬品調剤体制加算 4点)を算定している薬局は、全体の82%です。

それに対して数量ベースの部分、20%を超える(＝後発医薬品調剤体制加算1・2・3のいずれかが算定可能)な薬局は36%にとどまることが分かります。これまで4点を算定出来ていた薬局のうち、実に半数以上が、体制加算をまったく算定できないことになります。

この表に基づいて簡単な計算をしてみますと、後発医薬品調剤体制加算1・2・3を算定する、おおよその薬局の割合が分かります。

17点(30%〜)　10.1%

13点(25〜30%)　7.3%

6点(20〜25%)　13.2%

17点を算定できる薬局は、全体の約1割ということになりそうですね。

先にお示ししましたようにこのデータ、平成21年6月のものです。また除外品目等についても考慮されていない可能性もありますので、実際はもう少し多くの薬局が後発医薬品調剤体制加算を算定できるのかもしれませんね。

日本薬剤師会が、平成22年度調剤報酬改定に関するQ&Aを作成し、公表しています。






調剤基本料、後発医薬品調剤体制加算

Q.調剤基本料の適用区分の計算にあたっては、時間外加算や夜間・休日等加算、在宅関係点数などに係る処方せん受付回数を除外した上で適否を判断するように見直されたが、特定の保険医療機関に係る集中率の計算については、除外せずに取り扱うものと理解してよいか。

A.そのとおり。


Q.調剤基本料および後発医薬品調剤体制加算の適用区分の計算にあたっては、健康保険法に係る処方せんのみ(公費併用を除く (2010.3.26訂正) これらとの公費併用を含む)が対象であると理解してよいか。たとえば、公費単独扱いである生活保護に係る処方せんについては、除外して計算するものと理解してよいか。

A.そのとおり。


Q.後発医薬品調剤体制加算の適用区分を計算する際には、経腸成分栄養剤および特殊ミルク製剤は除外する(すなわち、計算式の分母には含めない)ことになっているが、平成22年1〜3月調剤分の処方せんにも適用するものと理解してよいか。

A.そのとおり。

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一包化加算

Q.一包化加算を算定した場合、自家製剤加算および計量混合加算は「算定できない」とされているが、この要件は内服用固形剤のみ(一包化加算の算定対象とならない部分を除く)に適用されるものであると理解してよいか。

A.そのとおり。


Q.一包化加算を算定した場合、自家製剤加算および計量混合加算は「算定できない」とされているが、�@服用時点の異なる2種類以上の内服用固形剤、または、�A1剤であっても3種類以上の内服用固形剤のいずれにも該当しない部分(剤)については、適用されないものと解釈してよいか。
例)
処方1　1日3回毎食後×14日分
処方2　1日1回朝食後×14日分
処方3　1日1回就寝前×14日分(薬剤は2種類以下)
→いずれも内服用固形剤が処方されているものと仮定。
　処方1と処方2を一包化。処方3は、処方1・処方2のいずれにも重複する服用時点はないが、自家製剤または計量混合に該当する行為あり。

A.上記例の場合、一包化加算の算定対象となるのは処方1と処方2のみであり、処方3は一包化加算の対象とならない。したがって、処方3において自家製剤加算または計量混合加算を算定しても差し支えない。

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湯薬

Q.湯薬の調剤料は調剤日数に応じた点数となったが、薬剤料はどのように計算するのか。1日分を所定単位として計算した上で調剤日数を乗じるのか、それとも、従来どおり1調剤分を所定単位として計算するのか。

A.湯薬の薬剤料については、内服薬に係る計算方法と同様に「1調剤ごとに1日分」を所定単位として計算する。ただし、浸煎薬については、従来どおり「1調剤分」を所定単位とする。

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特定薬剤管理指導加算

Q.特定薬剤管理指導加算については、「過去の薬剤服用歴の記録を参照した上で」とあるが、初めて来局した患者についても算定できると解釈してよいか。

A.差し支えない。


Q.複数の適応を有する医薬品であって、特定薬剤管理指導加算の対象範囲とされている適応以外の目的で使用されている場合であっても、同加算は算定可能であると理解してよいのか。

A.特定薬剤管理指導加算の対象範囲以外の目的で使用されている場合には、同加算の算定は認められない。

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在宅患者訪問薬剤管理指導料

Q.在宅患者訪問薬剤管理指導料の算定にあたっては、患者の居住形態に関係なく、同一建物への1回の訪問で複数の患者について実施した場合は、当該複数患者すべてに対して「同一建物居住者の場合」(350点)を算定し、1回の訪問で1人の患者のみ実施した場合は「同一建物居住者以外の場合」(500点)を算定するものと理解してよいか。

A.そのとおり。

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後発医薬品

Q.処方せんに記載された医薬品を�@含量規格が異なる後発医薬品または�A類似する別剤形の後発医薬品−に変更調剤する場合、「患者に対して説明し同意を得ることを条件」に、「変更調剤後の薬剤料が変更前のものと比較して同額以下であるものに限り」認められているが、比較にあたっては薬価(円)でなく、薬剤料(点)によるものと理解してよいか。

A.そのとおり。


Q.処方せんに記載された医薬品を含量規格が異なる後発医薬品に変更して調剤する場合、患者の同意が得られ、かつ、薬剤料が同額以下であれば可能だが、たとえば1錠10mgが処方されているケースで、1錠20mgを半錠化したものに変更することも可能か。

A.差し支えない。


Q.処方せんに記載された医薬品を後発医薬品に変更する場合、患者の同意が得られており、かつ、薬剤料が同額以下であれば、�@含量規格が異なる後発医薬品または�A類似する別剤形の後発医薬品に変更調剤することは可能だが、�@と�Aはどちらか一方しか認められないのか。それとも、�@と�Aをともに満たすケースも認められると理解してよいのか。

A.�@および�Aをともに満たすケースについても、変更調剤が認められる。


Q.一般名で記載された処方せんについては、処方医への確認なしに、�@含量規格が異なる後発医薬品または�A類似する別剤形の後発医薬品−に変更調剤することが可能か。

A.差し支えない。

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後発医薬品の部分の2番目のQ&Aですが、「10mg1錠→20mg0.5錠」への変更は可能とのことですが、この場合、自家製剤加算の算定は不可能だということです。


※実際の運用に当たりましては、各種法令、通知をご参照ください。間違い等を発見された場合は、メールまたはコメントにてお知らせください。

今回の改定で在宅患者訪問薬剤管理指導料の見直しが行われました。改定部分を対比表にしてみましたのでご覧ください。


在宅患者訪問薬剤管理指導料の比較(クリックで拡大します)

何が変わったのかと言いますと、これまで在宅(自宅)か居住系施設かで分けられていた点数が、「建物が同一かどうか」という点で区分けがなされるという部分です。

この変更の背景には、居住系施設に該当しないマンション等に居住する複数の患者に対して訪問薬剤管理指導を行った場合、500点を算定できるという「不具合」があったからだそうです。

これを「不具合」と呼んでいいのかどうか、個人的には大きな疑問がありますが…。余程大きな問題でもあったのでしょうか？

ここで、某マンションに居住するAさんに対して訪問薬剤管理指導を行った場合の例を挙げてみます(患者背景としての算定要件は満たすものとします)。

・(例1)
3月20日にAさんだけを訪問

→在宅患者訪問薬剤管理指導料1　500点


・(例2)
3月30日にAさんと同じマンションに居住するBさんをそれぞれ訪問

→Aさん、Bさんそれぞれに在宅患者訪問薬剤管理指導料2　350点

※ この解釈は公式のものではなく、今後異なった見解が示される可能性もあります。

これは「訪問に要する時間的・距離的な負担等が少ないこと」が考慮されての点数設定だということですが、こちらの方が「不具合」な気がしてなりません。

「居住系施設」であれば、まとめての訪問も可能でしょうが、AさんとBさんはたまたま同じマンションだというだけで、独立しています。訪問時間も訪問する薬剤師も異なる可能性があります。

それなのにこのような点数設定がされてしまうのは、患者さんにとっても薬局にとっても不条理ではないでしょうか。

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(2010.3.16追記)
(例2)の場合、訪問時間、訪問薬剤師が異なれば在宅患者訪問薬剤管理指導料1が算定できるケースがあるかもしれません。

「1人の患者に対する訪問薬剤管理指導であれば、居住している施設類型にかかわらず、在宅患者訪問薬剤管理指導料1を算定することとする」という但し書きがありました。

運用にあたっては通知、疑義解釈資料、Q&A等基に、各薬局ごとにご判断をお願いいたします。

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「建物が同一かどうか」という点については、医療機関の薬剤師が訪問薬剤管理指導を行う場合にも適用されるとのことです。