１００倍分量の投与で新生児死亡、薬剤師２人書類送検(YAHOO!JAPANニュース)
http://headlines.yahoo.co.jp/hl?a=20070116-00000313-yom-soci
3.5mg/dayを0.35g/day(=350mg/day)で投与してしまったとの事です。
調剤に当たった薬剤師と共に、監査をした薬剤師にも責任が問われています。今回のケースでは、医師の責任については触れられていません。また、
「当事者の過失が大きい」として、病院の管理責任は問わない方針。
ということで、完全に薬剤師個人での責任が問われる形となっています。
コメント
２７歳の若い方が強い気持ちでこの事件を受け止めてくれると良いのですが。心配です。
抗ヒスタミン剤と精神神経剤との分注ミスで何人もの小児に被害を与えてしまった方が自殺したのは何年前になるのでしょうか。
監査があっても、人間は「スイスチーズモデル」と呼ばれるミスの連鎖をします。人間関係に責任の依存が無意識にあればあるほどミスの連鎖が起きます。若年者とベテランの組み合わせのことですよ。
鉄道マンのように、一人でも指差し確認をしていたほうが実はミスが減るという報告もあるくらいです。
このような事実に疎い薬剤師さんたちだけに心配しています。
このような時に支えになるのはミスの現実を自分のものとして受け止めている仲間の存在だからです。「何で間違えたんだ！」ではなくて「次は自分がやるミスだ」という認識が出来るかどうかです。人間なので間違えるのですから。間違えを見つけ合う人間関係が大切なのです。判り難いですが、違うのですよ。
＞はなくり様
> 「何で間違えたんだ！」ではなくて「次は自分がやるミスだ」という認識
これは非常に大切なことですね。ミスはとかく隠しがちですが、責めないこと、また共有することが肝要だと考えています。
似たような事件は北海道でも。
解熱剤１０倍の量、３歳に投与…北海道・釧路総合病院
http://www.yomiuri.co.jp/national/news/20070117i204.htm
しかし今時小児の解熱にアスピリン？
この事件は２００３年ですよね？
書類送検まで随分時間を掛けたようですね。
「重度の呼吸不全で入院中だった男児（生後２０日」に投与されたテオフィリンの剤形はどのようなものだったんでしょうかね？
散剤だったら見た目で論外。
シロップや点滴にしていたら数字を監査するわけですから、監査者の監査姿勢を疑います。
まぁそもそも、「テオフィリン350mg」と「生後20日の新生児」という二つの事象が有機的に結びついて処理されてないから起こった事故であるのは間違いないでしょう。
確かに「誰にでもミスは起こりうること」ですが、ミスにもいろいろありますよね。世の中には絶対に起こしてはいけないミスがあるわけですよ。
本件の薬剤師に同情するのも、明日はわが身と考えるのもよいでしょう。
ただ、子供が一人死んでいるんですよね。
この薬剤師達に関わらなければ、重度の呼吸不全とはいえ、その後も生きられた可能性のある命ですよ。
この子とその家族のことを考えたら、薬剤師同士が庇い合いなどしてる場合なのでしょうか。
なぜこのような事故が起こったのかを全ての薬剤師が自分なりに分析し、それを自分達の業務に生かすべきです。
同じような被害者を二度と出さないために。
そのためにも、東北大学には是非アクシデントレポートを公開してほしい。
医療現場は常に命を救う場所であって、命を奪う場所ではないはずです。
遅ればせながら、ようやく事故の詳細を知りました。
本件はテオフィリンの100倍散と原末を取り違えて調剤したことによって起こった事故だったんですね。
事故発生時の投与経路は経口。
これはなんというか･･･教科書に出てくるような典型的事故じゃないですか。
国の医療のフラッグシップを担う国立の大学病院（今は独立行政法人？）では薬剤部も勤務薬剤師もそうあるべきですよね？
それが教科書レベルの古典的ミスで過失致死ですか。
>同署は「当事者の過失が大きい」として、
>病院の管理責任は問わない方針。
の意味がようやく解りました。そりゃそうですね。
すいません、私は送検されたお二方に対して同情なんてとてもできません。むしろ一国民としては怒りを覚え、一薬剤師としては開いた口がふさがりません。
さつきさま
罪はミスを犯した人間の責任としてあります。あなたの怒りは当然です。しかし、人を自分でもわからない「ミス」で殺してしまったという事実をしっかりと受け止めて事故の原因を冷静に突き止めることが、若い薬剤師には必要です。環境要因は誰もが探せますが、その時の心理状態は本人しかわかりません。
人間は残念ながら あなたの期待するほど強い方が少ないのが現実です。罪を許しましょうと言ってるわけではないのです。罪になってしまった原因を様々に検証してみるためにも、薬剤師として個々に省みるためにも考えていただきたいのです。明日は我が身なのです。
２７歳といえば、業務にも慣れて自信もついてきた頃です。落とし穴と言えばそうなのですが。原末と倍散の取り違え以外に有りえないミスですものね。何度も計算して新生児であることも体重も計算したことでしょう。工夫はあったはずです。それでも、間違える時は間違えるのです。それがヒューマンエラーですよ。
これをお読みの若い方々へも、お願いです。
人は間違いをします。自分の犯しやすいミスを自覚して 日々チェックする習慣を意識することを忘れないでください。
そして、そこまでしても間違いは起こると認識してください。だから、間違いが起きても冷静に対処すべきことを考える力を養ってください。そうすれば、事故が見つかった時の行動が患者の命を救う対処行動になれるのです。ミスを隠さない行動が出来るのです。薬局ならば患者さんが口にする前に止めることが出来るかもしれないのです。おかしいぞ？変だぞ？を臆することなく仲間に伝えられる意識が必要です。そこには、先輩への遠慮や言い悪さが無いほうが見つけやすいと思いませんか？
罪をお金で解決しようとする輩では無い、真摯な若者がたった一度のミスで人間らしさを失うのは何としても残念です。人間を取り戻すためにも誰もが「明日は我が身」なのだと考えて欲しいものです。
そして、冷静客観的にそれぞれの自分の業務手順を見直して欲しいのです。ミスの最大の原因が「慣れ」であることを もう一度自覚して欲しいのです。
医療ミスを隠匿されたことで地団太を踏んだ数多くの患者とその家族のためにも、もう一度考えて欲しいと願ってやみません。
1日量3.5ｍｇって少なすぎませんか？
けど適宜増減なのでありえることなんでしょうか？
テオフィリンに100倍散とか原末ってあるんですか？
20％製剤だけだと思ってました。
いまいちこの短いニュースだけではピンときませんでした。
もう少し詳しく教えて頂けないでしょうか？
コメントを書かれているかたは薬剤師と考えて良いのでしょうか。
そうだとすると臨床力を高める必要がありと思います。
３歳、１日４５０ｍｇ、体重１５Ｋｇぐらい、通常より多い体重あたり３０ｍｇのアスピリンと聞けば川崎病が思い浮かびます。
気管支喘息のありえない生後２０日、テオフィリン3.5mg呼吸不全、体重２～３Kgぐらい、体重あたり１～２ｍｇと聞けば未熟児の無呼吸発作が浮かびます。
どちらも一般の病院では大量に処方が発生することことはないため小児用の間違いの少ない剤型は採用が認められず成人用の剤型を流用することが多いようです。採算を理由に採用しなかった場合は病院に責任の一端ははあります。
多くの医師はダブルチェックの働かない環境で仕事をしています。投薬に関しては薬剤師のチェックが頼みの綱です。いずれチェックをしなかった責任も問われる時代がくるでしょう。
個人がミスをしないよう工夫、努力するのは当然ですが、人間はミスをするのは当然との認識に立ったシステムを構築しない限り事故はなくなりません。
＞霧華様
情報ありがとうございます。ここのところ立て続けにニュースとなっています。何らかの意図が背景にあるのでは？と勘ぐってしまいます。
＞さつき様
事故の経緯・詳細については実は私も知りませんのでよろしければ詳しくお教えください。倍散の取り違えでしたら、確かに学校で教わるような典型的事例と言えますね。
＞はなくり様
「明日はわが身」との言葉、本当にその通りだと思います。それから「慣れ」の恐ろしさ、私も身に染みて実感しています。
＞通りすがり様
コメントありがとうございます。
私も詳細については存じ上げませんので、どなたかお書きいただけるといいのですが…。
＞ぼちぼち小児科医様
コメントいただきありがとうございます。
書き込みをしていらっしゃる方のお立場はそれぞれでしょうが、私のような薬局の薬剤師にとって、臨床の力をつけることは非常に重要なことと感じています。
ダブルチェックは薬剤師の最重要任務の一つです。それが機能しなければ存在する理由を失ってしまいます。このニュースはそういった意味でも非常に大きな事例だと思います。
＞くま☆さん
琉球大学医学部付属病院HPに、本件事故発覚後、東北大学医学部付属病院から出されたアクシデントレポートを元に作成された、院内向け注意喚起文書がありますので、参考にしてください。
http://www.hosp.u-ryukyu.ac.jp/cqm/oshirase/theophylline.html
＞さつき様
ありがとうございました。
しかしこの「テオフィリン原末」というのは即ち20％のものと考えていいのでしょうかね。確かに100倍散に対しては原末には当たりますが。
お疲れ様です。情報が早いのでいつも覗かせていただいてます。
この新聞記事の「100倍散で！」との見出しですが、実際は20倍ではないのか、と職場でも話題になりました。
テオドール20％を0.35gなら70mgですもんね。どちらにしても新生児にはやはり多いから、時間が戻せるなら東北まで行って教えてあげたいです。
自分もこの先ずっと調剤していかないと生きていけないので、ちょっと背筋が寒くなりました。
この新聞記事で「テオフィリン」が「ネオフィリン原末」の事だとしたら「100倍の分量」でも正しい記載になるのかなとも思いました。
どちらにしても過量であることには違いないのですがもう少し分かりやすく記事にしてもらいたいと思ってしまいました･･･。
＞ぼちぼち小児科医様
ご教授ありがとうございます。
川崎病の急性期発熱時の処方だったのですね。
町の薬局レベルでは急性期はまず来ません。
原末から調剤したこともありましたが、ほとんどが81～100mg/dayで、今はﾊﾞｲｱｽﾋﾟﾘﾝを渡すことが多いです。
なので小児のアスピリン→川崎病までは発想できましたが、量の多さから風邪とかの通常の解熱に処方したのか？と何か納得できていませんでした。
＞ぼちぼち小児科医様
遅くなりましたが仰るとおり臨床の力をつけなければと改めて痛感しております。
ご教授ありがとうございました。
今回の件で新たに学ぶことが出来ましたが自分の置かれている環境（大学病院、中小病院、薬局、ドラッグストア等々）だけでなくもちろん個々の向上心などにもよりますが能力の差はかなりバラツキがあると思いました。
恥ずかしながら川崎病や未熟児の無呼吸発作などすぐ思いつきもしませんでした･･･。
＞ぷりん様
ご覧いただき、また書き込みもありあがとうございます。
私もやはり同じような思いです。「ミスは他人事」では済みませんので、自分のこととして考えていかねばならないですよね。
＞通りすがり様
新聞等の記事は疑うことなく信じてしまいがちですが、専門家が書くわけではないので間違いもあると聞きます。某新聞はハルシオン錠回収の際「成分不足」と見出しにつけましたし。
こうした投与量事故が起こる度に疑問に思うのですが、
なぜ処方せんを成分量で統一できないのでしょうか？
処方ミスは、意図した通りに薬剤師に投与量を伝えられ
なかった時点で、やはり医者の責任が大だと思います。
はじめまして。処方箋の書き方について医師会に問い合わせしたことがあります。
そのときの回答は「処方箋の書き方のマニュアルはない」とのことでした。
薬剤師会では我々薬剤師に「処方箋の書き方云々」といっておりますが・・・
「処方権は医師にある」との返事でした。
成分量表記にしろ薬剤量表記にしろ、そろそろ（字の汚い医師による）「手書き処方」は禁止して欲しいです。
まぁ、看護師や医療事務により清書されたものなら問題ないのですが、ミミズの這いずり回ったあとにしか見えない処方箋がまかり通るのはどうにも納得がいかないです。
余計なことに意識を飛ばしてしまうことがヒューマンエラーの誘発に繋がることくらい、誰にでも直感的に解ると思うんですがねぇ･･･
お久しぶりに書き込みます
どこの病院でも一応書き方の様式がありますが
精神科用剤 抗生剤は力価としてｍｇでと こんなのは常識でしょうが とある病院はｍｇを
MGで印字されてきます こういうところの 配慮も薬局だけでなく 発行元もするべきでと思うのですが 間違いを防ぐには 双方に間違いにくい工夫も要ると 常思います
メーカーの似たような品名もしかり
＞内科系勤務医様
＞処方箋様式の統一を望む薬剤師様
＞さつき様
＞G320様
書き込みいただきありがとうございます。
「過誤・事故防止」という観点からみた処方せん様式の変更・統一については、早急に対策を講ずるべき問題ですよね。
医師によって様々な書き方がありますし、(医師側の)コンピュータによってはmgでの入力ができないといったハード的な問題もあります。