平成20年4月の調剤報酬改定において、在宅患者訪問薬剤管理指導料の見直しが行われました。
(改定前)
月の1回目の算定 500点
月の2回目以降の算定 300点
(改定後)
在宅での療養を行っている患者(居住系施設入居者等を除く。)の場合 500点
居住系施設入居者等である患者の場合 350点
1つは居住系施設入居者に対する点数が設定されたこと、もう1つはそれまで月の初回と2回目以降で点数が異なっていたものが一律になったという点です。
社保・国保といった医療保険でこれらを算定・請求する際には全く問題はないのですが、介護保険にて居宅療養管理指導を算定・請求する場合、注意することが1つあります。
それは月の2回目以降の算定を500点ではなく300点にするということです。介護報酬の改定は診療・調剤報酬改定に1年遅れるため、居宅療養管理指導の見直しも行われていません。
恐らく来春の介護報酬の改定の際に、「2回目以降も500点」という形になるのではないでしょうか。とても腑に落ちない印象を受けますが、現行の制度下ですとこのような「ねじれ」の現象が起こるようです。
コメント
日薬雑誌で読んだのですが、今年度新設された
「在宅患者緊急訪問管理指導料」
「在宅患者緊急時等共同指導料」
「退院時共同指導料」
「後期高齢者終末期相談支援料」
「薬剤服用歴管理指導料・後期高齢者薬剤服用歴管理指導料（在宅患者の薬学的管理指導計画に係る疾病と別の疾病又は負傷に係る臨時の処方にせんによって調剤を行った場合）」
は介護保険適用患者の場合でも医療保険で算定することができる、
とのことでした。
（通常の在宅では介護保険優先のため「居宅療養管理指導費」を算定し、医療保険の請求はできない）
これもねじれの一種でしょうね。
「緊急」の定義が「定期処方以外」であるならば、
軟膏１本・臨時の抗生剤のお届けの在宅でも
「緊急訪問管理指導料」を算定できると考えてよいものでしょうか。
それとも、別の疾病と考えて「薬剤服用歴管理指導料」を算定するのか・・・。
いかがでしょうか。
緊急、と言うのは、多分ですが。
居宅療養を算定するのは、定期的に訪問診療料での処方時ですが、緊急時は医師が「往診」になります。
ゆえに、医科レセプトで往診料が算定されてないと、こちらが請求しても、ダメなのではないかと思いますけど。
単なる配達ではないですから。
軟膏でも・・・・は、ですから該当しないと思います。
往診かどうかわからない？とお思いでしたら、算定要件に、医師の情報、と言う項目があるので、審査する方は、わかるはずって言うと思います。
あくまでも、医師の指示のもとに行くので、こっちで判断する問題じゃないと思います。
ぽんた様
ありがとうございました。
こちらの説明が足りなかったのですが、医師が毎週訪問され、処方は月に１回２８日分される患者様がいらっしゃいます。
通常月に１回の定期処方を居宅療養管理指導費として算定していますが、時折軟膏などを不定期に処方されることがあります。
「在宅で」と医師から依頼があった場合、
1.医師が訪問診療料で処方された処方は「居宅療養管理指導費」として算定する。
（薬局にとっては定期的な処方ではなくても）
2.医師が臨時で（患者の急な求めがあり）往診された時の医科のレセプトとしての処方は「緊急訪問薬剤管理指導料」として算定する。
（実際に軟膏のみを在宅として処方される例もありました）
という解釈でよろしいのでしょうか・・・？
医師からはどちらの例でも「在宅として持っていってください」という指示しかないので、判断に迷います。
正直県内でも在宅を進めているところがなくて、詳細をどこに問い合わせてよいものやら悩んでいます。
勉強不足で申し訳ございません。
私は、医師が「緊急で往診しました」と言わなければ普通の居宅指導しか算定してません。
軟膏などが、定期処方以外で出るのは通常の居宅指導と思います。
参考にさせて頂きます。
ありがとうございました。
当薬局では「緊急訪問管理指導料」は昨年の在宅に関する学会発表で「居宅療養管理指導費」を算定できない期間に在宅患者さんに薬をお届けした例が何例かあったため、今年度点数として新設されたと（勝手に）解釈して、この点数を算定しているきらいがあります。
要件も「医師の緊急の求めに応じて」とありましたので、医師自身が「往診（患者の求めに応じて訪問、診察するということですよね？）」なのか、定期的な訪問なのかということまで考えていなかったようです。
ちなみに「医師の指示」が「在宅として届けてください」であれば（通院は介助でできるが、薬局に来るのは距離的に不可能な無薬局地域の場合など）医師自身が患者宅に訪問していなくても薬局で「在宅」として算定ができるのでしょうか。
私は通院ができるのであれば算定不可だと思いますが、社長は「介護認定もされているし、在宅として算定可能」と言います。
社長としては、在宅以外に無料でお届けしている件数が増えてきたため、何とか点数化できないか考えているようです。
素直に交通費なり、手数料でも頂けばよいと思うのですが・・・。
医師の指示→処方せんの備考欄に記載と情報提供があればＯＫです。
情報提供は「書面」とはっきり書いてはありませんから、口頭でもいいですが、薬歴簿に「医師からの情報の要点」を記載しないとダメです。
しかし本県は、医科のレセに「情報提供料」が算定してないと、医科の方に問い合わせが一度あったみたいです。
毎回ではなくても、月１回は（全員でなくほどほどに？）ないと、薬局さんに居宅指導の指示して、何で算定（すなわち情報提供）しないんですか？って。
きちんととって下さいと言われたみたいです。
処方せんと一緒に、これは在宅で、って言われただけではダメですね。
医師は「電話再診」なる点数が認められているので、全て診察するか？と言うと、微妙です。
また「通院困難な患者」の要件は、介護保険になってから甘くはなってます。
同意の上のサービスですから。
ですから、外来に通っていても、居宅指導はありえます。
でも、あくまでも、「医師の指示：処方せん上」ですから。
何でもかんでも、書いたら医科の方がまずいかもしれませんので、その辺の判断は、やはりＤｒにお願いして下さい。
こっちから、配達は全部書いて下さいって言うわけにはいきませんね。
丁寧な回答をありがとうございました。
実際社長はこっちから（配達の方全員ではないですが）、「在宅と書いてもらえませんか」とＤｒにお願いしてた例もありました。
それマズイでしょ、と思ってましたがアリなんですね。
在宅の場合は「在宅」配達の場合は「届けて」と処方箋に記載があります。
どこの薬局でもあるかと思いますが、配達に伺っているお家で、服用状況が悪く薬をのみやすいようにセットしたり、服薬指導に時間がかかったり、当然医師に情報提供するので在宅と同じ位の手間がかかっている例があります。
それで頂く代金は他の外来の方と同じでは他の方に申し訳ないような気がします。
お忙しい中、何度も回答を頂きありがとうございました。医科レセプトのこともきちんと勉強しようと思います。
届けて・・・・より、表現は・・・・居宅指導に、とか・・・・の方がいいような気がしまう。
きちんとして、算定できるのもは算定した方がいいと思います。
在宅での薬剤師の存在って薄いですから。どんどん頑張って欲しいです。
経営者はあくまでも、経営が先にきますが、それに肉付けしていくのは個々の薬剤師ですから。
＞お二方
コメント、また有用な情報ありがとうございます。患者さんのことを考えるのはもちろんですが、経営的な判断も必要になりますよね。
りんご様よりご質問の「在宅患者緊急訪問薬剤管理指導料」ですが、緊急の定義については「原疾患の急変に限る」との見解が伝達講習会で出されました。
確か磯部氏がいらした講習会ですので、恐らく間違いはないかと思います。が、ローカルルール？が存在するかもしれませんのでご確認をお願いいたします。
居宅療養管理指導料を算定するとき、処方箋の備考欄にどのような情報提供があればいいのでしょうか？
＞ともママ様
居宅療養管理指導が必要な旨指示があればよいのではないでしょうか。また「医師の指示」に基づくものであれば必ずしも処方せんに限った話ではないと思われます。
ありがとうございます。
同じ病院の内科で在宅で整形で外来受診いている場合これはどういう扱いになりますか？もうひとつおききしたいのは（居宅療養管理指導のサービスに係わる事項等説明書）を患者とかわしていましたがもうこれはいらないのでしょうか？
うちの県では、処方せんの指示と「医師からの情報提供」として処方医が情報提供書を提出してること（保険点数を算定）を求められます。
薬歴には「医師からの情報の要点」が書いてないとダメです。
内科が在宅で整形が外来とのことですが、通院困難、なので、絶対外来に来てはいけない、と言うわけではないですし、介護保険であれば、「患者の同意」があればいいわけで、別に外来のみでもＯＫです（理論上は）。
患者さんとの同意書は要ります。
サービスへ同意するかどうかなので。
法律は変わってないと思うのですが・・・・
何にしても、薬局の居宅・・・は算定件数が少ないので、指導等の体制が、うちの県だけかもしれませんが、ありませんね。
最初の頃は、算定してる薬局集めて集団指導してくれたんですが、それすらも無くなりましたし。
もし違ってたらどなたか教えて下さい。
いろいろと教えて頂いてありがとうございます。
くま☆さま
「緊急の定義」についての情報をありがとうございました。（長い間気づいておらず失礼致しました）
ぽんたさま
うちの県も指導などの体制がほとんどないので手探りで進めている状態です。
「介護保険であれば・・」という内科と整形のケースは、医療保険であればどのような扱いになるのでしょうか。
もし差し支えなければ教えてください。
医療保険では「通院困難」が対象ですね、確か。でも毎月何ヶ月も算定してると・・・・指示をしてる病院に何かまず言われる、かも。
すみません、介護保険開始時は医療保険の人いたんですが、最近何かは利用してるし、ケアマネさんが熱心でほとんど例がないので、詳細は？です。
何回かは大丈夫とは思います。
薬局はなんて言っても「処方せんの指示に従って行く」わけですし。
ありがとうございました。
「指示」があれば基本的に薬局としては問題ない、ということですね（ちょっと表現がよくないですが。すみません。）
現在、在宅以外の併科はほぼ「薬剤服用歴管理指導料」を算定しています。
こういうケースが発生する可能性もあり、おききしてみました。
確かに最近は在宅の方のほとんどが介護認定を受けておられますよね。
医療保険で請求していたところ、２年後に「介護保険で請求をするように」と返戻が来たケースもありました。
ご本人は介護認定を受けた記憶もなく、介護サービスを利用したこともない、とおっしゃるので確認ができませんでした。
医師は知っているはずなのですが「わからない」という返事が返ってきたり。
介護と医療に分かれているというのは薬局にとってはとても煩雑であると思います。
はじめまして。
居宅療養管理指導料を算定するにあたって、医師からの「訪問薬剤管理指導指示書」が必要なようなのですが、これは往診の度に医師から頂かなければいけないものなのでしょうか？
また、この指示書を医師が書く行為というのは医師にはなんらかの保険点数が発生するのでしょうか？
よろしくお願いいたします。
建前で言えば、そうですが・・・・
うちは月２回行ってますが、１枚しかもらえません。ものすごく処方が変わった時は書いてくれますが。
医師は「情報提供料」が算定できますし、詳しくはないのですが・・・・介護保険でも加算あり？
医師の居宅指導？？？すみません、ケアマネとってないのでわかりませんが、何かあるらしいことを病院のスタッフの人が話していました。
毎回かどうかは？ですけど・・・
でも、口頭でもいいし、何でもいいんですが、「指導料」を算定するには、薬歴に必ず医師からの情報提供の「要点」を記載しないといけません。
＞ぽんたさん
さっそくのご解答ありがとうございます。
やはり基本的には毎回貰うべきものなのですね。でも、実際現場ではそういうわけにはいかない。って、感じですかね。。。
重ね重ねで申し訳ないのですが、『医師からの情報提供の要点』とは具体的にはどういったことを記載すればいいのでしょうか？ｄｏ処方の方の場合、体調変化なども特になく薬歴に書くこともないのが現状なのですが…
難しい話ですが・・・・
まったく書いてないと、行っても算定できません。
「医師からの情報」なので、血圧や検査、診療に行ってどんな状態だったか・・・ですね。
しかも、指導計画書を作る。
なかなか・・・・算定できないのが現状です。
１ヶ月に１回は何とかとってますが。薬持って行くのは月２～３回です。
そうなんですか。。。
いろいろと決まりがあってなかなか簡単には算定できない点数なのですね。でも、なんだか複雑な気持ちです。
実際、患者さんの家まで行く手間と時間。そして、準備にかかる手間と時間。残薬管理や服薬状況、薬のセッティング、患者さんの希望などにもできる限り対応しているのに、、、
これが処方せんを薬局まで持ってきてくれる患者さんと同じ報酬だなんて…
だけど、これが決まりなので仕方ないんですけどね…いろいろと勉強になりました。ありがとうございました。
何にしても点数が高いので・・・・
行政もあれやこれや言いますね。それに指導に当たって返還するはめになると、額も大きいので、ついつい慎重になってしまいます。
しかし、県によっては偏りがある（ある程度やってればＯＫとか・・・）ので、お近くの薬局さんもしくは県の保険委員の方にも聞いてみて下さい。