調剤で2000点を超えるレセプトについては処方せんのコピーを添付して提出する、というのがそれまでの決まり事でしたが、2006年4月請求分からその必要がなくなりました。
以前の記事はこちら。
2006/03/16 処方せんのコピー添付廃止！
「月初の保険請求業務はかなり軽減された」という薬局が多いのではないかと思いますが、一方で思わぬ事態、意図せぬ不正請求が発生しているという話も聞きます。
事の流れはこんな感じです。
薬局ではコピーが不要になったことで、処方せんとレセプトの突合作業に変化が出てきています。ちょっと言葉は悪いですが「いい加減になってきた部分がある」ということです。
例えばある患者さんが転院した際、DO処方だったので転院先ではなく前の医療機関のままで処方内容を入力をしてしまう、といったことは容易に起こり得ます(a)。
或いは一病院で同日複数科受診した場合において、科や医師は分けて入力が必要ですが、片方の科のみで全ての処方内容を打ち込んでしまうといったこともあるでしょう(b)。
こういったミスの頻度が上がってきたということではなく、見逃されることが多くなってきているということです。
審査の段階でも同じです。コピーがあればレセプトと処方せん(写)を見比べ、入力間違いと思われるものは容易に発見することができました。しかしコピーがなければそれもできません。
先ほど挙げた2つの例も、コピー添付があれば単純な(と言ってはいけませんが)入力ミスとして返戻になっていたものも、保険者に渡り医科のレセプトとの突合が行われます。
するとどういったことが起こるか。
(a)の場合ですと、受診していない病院から処方せん発行が行われ調剤したことになります。
(b)の場合は、例えば眼科から骨粗しょう症治療剤が処方されるといったことが起こりますね。このケースで問題になるのはいわゆる「病名漏れ」です。
いずれの場合も「単純な」入力ミスであり、意図しているわけではないのですが、それが不正請求ということになってしまいます。
(b)のケースは医科のレセプトに対して査定が行われることも考えられますので、病医院との信頼関係にヒビが入ってしまうことにもなりかねません。
コピーをとるということは確かにかなりの労力を必要としましたが、その一連の過程は、実はチェック機能として重要な役割を果たしていたのかもしれません。
処方せんコピー添付廃止で不正請求が増加？
ウラ
コメント
うむ、確かにチェック機能がなくなってしまっての間違いという状況が生じますが、やはり処方箋のコピーを取らせないという方に重きが置かれたのではないでしょうか。初期のうちは間違いが発生するのもリスクのうちかなと思って。
処方箋のコピーでどんな不正なことが発生するというのは残念ながら私の立場では知ることができない状態・・・
処方箋添付に関してですが、制度改正の主旨に誤解がないでしょうか。
単に2000点以上の処方箋の添付義務がなくなったわけではなかったはずです（まぁ、現場はそう捉えている人間が多いのかもしれませんが）。
それまで支払い側は、制度上2000点以上レセに対してしか処方箋とつき合わせてのチェックができなかったのですが、1500点以上のレセに関して、任意に処方箋の開示請求ができるようになった、というのが2006年4月の改定の主旨だったはずです。
つまり、名目上はレセのチェックが厳しくなったはずじゃなかったでしたっけ？ｗ
いや、くま☆さんが、3月の該当記事でおっしゃっていたとおりなんですけどね。
レセを一々人力でチェックするのではコストがかかりますから、電算化、オンライン化によって、粗分け→人力により精査 という具合にするのが効率的ですよね。実際にどの程度おかしな請求が出てくるのか、それにあわせて粗分け用のソフトウェアを開発しているんだと信じたいところです。
ということで、希望的観測として、現在は泳がされている、と考える方に1票投じたいと思いますｗ
＞さんまん様
本来は処方せんコピー添付があろうがなかろうが、ミスがあってはいけないんですけどね。
＞さつき様
泳がされているんですかね？(笑
この先どんなことが待ち受けているのか、ちょっと怖いです。ちなみにうちはまだ1500点以上の処方せん写しの請求はありません。