5月26日(土)は厚生労働省保険局医療課 薬剤管理官の磯部総一郎氏の講演が飯田で行われ、再び聞きに行ってきました。内容は2月に諏訪で行われたものと重複する部分もありましたが、印象に残ったスライドを2つ。
まずは「自民党医療委員会で実際にあった意見」というものです。某国会議員から出された意見だそうです。
自民党医療委員会で実際にあった意見
国会議員の認識ががこの程度(他意なし)です。先日話題に上がった小町「調剤薬局がうっとうしい・・・」で出ている意見とそう変わりはないですかね。
次は「中医協における議論」というもの。先に挙げたものに比べますと、内容は建設的な提言でしょうか。
中医協における議論
先日のコメントでもいただきましたが、日々の業務を着実に行っていくことと業務内容の啓蒙が重要であることは言うまでもありません。
またエビデンスの提示をどのように行っていくかも大きな課題です。
(関連記事)
2007/05/22 [小町]調剤薬局がうっとうしい・・・
2007/05/28追記(関連リンク)
薬剤師の存在に疑問を呈する論文２つ(内科開業医のお勉強日記)
分業のメリットをどのように示すか
後発医薬品・銘柄変更可調剤
コメント
エビデンスの提示ともなれば大規模でかなり時間がかかりそうですね。
啓蒙活動は非常に重要な薬剤師職務の認知作業だと共感します。
某テレビ局を筆頭にかいつまんだだけの情報を流して患者がそれだけを信じ込むという少々洗脳的な現象が最近感じられます。
正しい情報かもしれませんが、受け止め方によっては何とでも解釈できる情報も多いようです。メディアが安め安めに出ているチープな報道を進めているのをとめなければ根本的な解決に結びつかない気がします。
また、医師のみを神のように祭り上げ、他のコメディカルをないがしろにする風潮は情けないです。コメディカルにはコメディカルそれぞれの専門領域があり患者も医師もそれを尊重しなければ本当の医療は完成しないと思います。そもそも病気を治すのは患者自身であり、医師、看護師、薬剤師などメディカルスタッフはそれをそれぞれの領域で手伝っているだけでしょう。
薬の金額についても、人間の労働に対する対価は付きまとうことを多くの日本人は忘れがちではないでしょうか？今は無償サービスがあって当たり前という風潮ですね。
他国ではシビアなまでに対価が発生します。それが当たり前でしょう。無償というサービスはほとんどないです。
皆さんはどう思われますか？
この件に関しては前回も少し触れましたが、私たちがやってることがあまりにも周知されていない。これに尽きるのではないかと思います。
院内で、投薬をしたときに重複はかなりの確立であります。ＳＥがそのために起こっているのか、それとも症状が進行したのかはわかりません。
ただ、無用な薬を重複して飲むことは患者にとってデメリットにこそなってもメリットになるとは思えません。（ＳＥ，金銭的にも）
禁忌や重複に関してそれを防がなかったからといって100％患者に被害が及ぶとは思えません。
でも、たとえそれが1％であってもそれにあたった人は必ず悔しい思いをするし、精神的、肉体的にも不利益をこうむると思います。
それが調剤技術料に還元されておかしいのでしょうか？僕たちにボランティアで働けと?
皆さんもわかると思いますがちょっとしたインシデントでも結構へこみますよね。
何のための国家資格なのか。
薬のメリット、デメリットそれを知っているからこその薬剤師だと思っています。
医師の処方をただ調剤するだけのシステムで技術料を取るのはおかしいというならば、国はなぜこの方針を進めたのでしょう?疑問でなりません。
この件に限ったことではないのですが、患者に被害がこうむってからではないと事の重大さに気づかない国の方針もおかしいです。
薬剤師のレベルにも差はあるとはいえ、患者に不利益をこうむる可能性があるものを医師が処方箋をだしたからいいじゃんと薬をそろえるだけの人だけならこういう言い方をされてもしょうがないとはおもいますが、僕たちはそれだけではすまない。
問題がおきたときには責任を追及されるのに、いざ報酬を払うとなるとなぜここまで非難されるのか、理解に苦しみます。
処方箋どおり薬をそろえるだけというならば医師＋アルバイトでもすればいいのではないでしょうか?この方針は国が進めたものなのに。
ここにレスしている薬剤師の方にはみんな必死で仕事をしている姿勢がすごく感じられて自分のモチベーションも上がります。
薬を調剤するということはけして間違ってはいけないこと、こういう発言をしてる人が自分がそういう目にあっても、やってる人がアルバイトだからって納得できてこういう発言をしているんでしょうかね？
今医師数問題でＴＶのコメンテーターの人達が「金にみあう医療を考えるのでなく、国民の健康を守るための医療を考えるべき」って！
医師数もずーーーっと、「過剰」って言われてきて、外来閉めたりするとこが出てきたので、国も１８０度急きょ意見を変えました。
皆で声をあげていかないといけないんだと思いますよ。
国会議員の認識はともかく、中医協の的はずれな見解もどうしようもないですね。医師の処方、院内調剤したから、院外調剤によって、効果が上がったり、下がったりするものでもないでしょう。これは、医薬分業のメリットとは関係のない内容ですね。検証するなら、皆さんがコメントしているように適正処方（重複処方・禁忌問題・相互作用など）に対する貢献、医薬情報の提供度などが重要なのではないでしょうか。
本題に戻りますと、前回も述べましたように、薬剤師の業務・機能を啓蒙することが先決だと思いますが、日本薬剤師会は何をしているのでしょうか。継続的な意見広告を出す必要があると思います。
ジェネリック薬メーカーによるいくつもの（意見？）広告によって国民のジェネリック薬認知が増えたではありませんか。継続は力なり。
国会議員でこの程度（というのであれば）患者さんにしてみればなおのこと、、、ですよね。
薬学教育六年制もそうですが、薬剤師（もしくは医療界（？））では常識であっても国民的にはいまだに「？？？」というような基本的な話をいまだにしているというのもどういう業界なのか。。。気がついたら失敗だったからやめます、ということになってしまっては目もあてられないのですが。。。
薬剤師はたたかれやすい位置にいるのでしょう。
薬剤師の仕事はいうまでも無く必要です。見えないところで沢山のメリットを生み出しています。しかし、緊急を要するとき、医師・看護師は必要でも、薬剤師は２の次になってしまいますよね。
生きるか死ぬか、一秒を争うときに、薬剤師がいなかったら仕方がないから医師が投薬しますよね、きっと（究極、看護師もそうですが）。
それでいて専門職であり、一般ではわかりにくい報酬のとり方がなされます。
まったく他の専門職、例えば法律関係とか建築関係とかも、一般には理解できない報酬の摂り方です。
しかし、これらと比べて頻度的にもより身近に薬剤師がいて、関わる機会も多い。
この、医師のように最悪の場合でも必要かそうでないか＋かかわり頻度において、たたかれ易いのでしょう。
より、安全を求めれば必ず必要な存在なのに・・・
人はわからないことにお金を払うことに苦痛を覚えます。その辺の開示を積極的にするべきではないでしょうか？（以前一般向け冊子の提案をしましたが）
そもそも、処方内容により必ずかかってしまうお金と指導等により付加されるお金があることすら知らないでしょう。
だから、必ずかかってしまうところのお金が、思ったよりも大きかったときなど、「儲けやがって」とか、少し知恵が回ると「勝手に点数加算してないか？」等勘ぐられたり・・・
細かくなくていいです、
・薬のもともとの値段（全国一定です）
・調剤料：日数と薬の種類で定められています
・技術料：混ぜたりつぶしたりには、こんな不都合も有るんですよ～（配合変化等）それを判断したりしてます
以下各種加算についても簡単に記載
これらのたされたもので金額が決まります・・と
例なんかも挙げて説明
必ずかかる部分と付加される指導部分を明記。
やはり、専門職側が「○○をやっているんだ！」とかでは理解されないと思います。
他の専門職では開示の必要がなくても、薬剤師の仕事では必要と言うよりも、それによる自分達へのメリットが高いと思います。
適当に薬を渡しているところでは（なおかつ自動算定してたり）、開示はちょっと嫌な事ですが、普段より真面目に患者さんのためにと仕事をしている方々には、淘汰の意味も含めて、よりアピールできるのではないでしょうか？
＞あんず様
「労働の対価」については「無料サービス当たり前」の現在の風潮では考えに入ってこないのかもしれませんね。
ガソリンスタンドでガソリンを入れる際の窓拭きは表面上「タダで」とは言っているもののガソリンの値段に転嫁されているわけです。ファミレスを深夜利用すれば一定割合のサービス料が加算されます。
以前コメントでもいただきましたが、情報はタダ、という傾向は強くあります。。目に見えない物に対して対価を支払うことについて、根強い抵抗感があるのではないかと思います。
＞たまねぎ様
肩を持つわけではありませんが誤解のないように書き添えますと、磯部氏はこういった発言に対しては非常に薬剤師の側に立った考えを持っています。
こういった疑問に対してどうしたら納得してもらえるのか考え、厚労省内で発言をしているのは悲しいかな磯部氏お一人だそうです。
省内では「薬局＝マツキヨ」といった認識が一般的だとか…。
＞ぽんた様
一人一人が問題意識を持って、声をあげていくことが大切ですよね。叩かれる一方ではなく、やっていることに対しては堂々とそれを声にすることは非常に大切なことです。
＞さくら様
ここでは「薬物治療の効果」というか書かれ方をしていますが、それがどういった内容を示すのかまでは不明ですね。コンプライアンスや安全性の向上といったことでしたらある程度納得もできますかね。
＞よのなか３様
細かいことに目をつぶり、とにかく分業率を上げることを最優先に取り組んできた結果なのかもしれません。
「分業は量から質の時代」などと言われますが、今日に至るまでは一体なんだったのかという思いも沸いてきます。
＞まじゃ様
領収書の明細が義務化されましたが、それだけではまだまだですね。
多くの薬局でレセコンが導入されている現状、そこで働く薬剤師ですらどのくらい理解しているのか怪しい部分もあります。患者さんに向けたアピールと共に、薬剤師も理解を深めていかねばなりません。
>くま☆様
>省内では「薬局＝マツキヨ」といった認識が一般的だとか…。
これは、、ひどいですね。。
OTCをおろそかにしたツケなんでしょうか。。。
一般の人ってまだ薬価差益があると思ってるんじゃないですかね。多分そこが一番の問題だと思います。
あと、「正しい情報にお金がかかる」って事をまだ理解してない人は多い。
技術料を明示しちゃうと、「薬価差益で儲けてる癖に、更にぼったくりやがって」って発想をする人が少なくないと思いますよ。まずは「薬が多ければ多いほど薬局は儲かる」わけでは無いことを周知していただくのが先かと思います。
極論ですが、私は指導料がかかることは知られたくありません。必ず「じゃぁ指導しなくていいです」という人が出てくるからです。どれだけこちらが真面目に指導しててもそういう人は居ます。
まず、患者が指導を拒否し、その後副作用なり相互作用なりで健康被害が起こった場合に責任はどこにあるかって事が明確にならない限りは嫌がられても否定されても、例え全く聞いてない相手でも最低限の指導はしないと薬剤師は自分の身が守れないと思います。
「医者の薬がわかる本」読んで適応症はわかりますが、作用機序はまったくわかりません。でも、一般の人は分かった気になります。
どうして効くかはわからないけど、「クラリシッドは気管支炎に効くんだな」って理解だけします。そして「のどの調子が悪い時には２，３日クラリシッド飲もう」って発想になるんです。患者が自分で調べるに任せるのはとても危険なことだと思います。
＞たまねぎ様
良い悪いは別にしても、マツキヨは規模の大きさやCMなどメディアへの露出もありますし、そういったことが影響しているのかもしれませんね。
＞遮様
仰るとおり、薬に関して言うならば一般的な情報ほど危険な物はありません。クラリシッドの例で言うなら、その結果作用機序の延長である下痢が副作用として起こっても全く理解されないでしょう。
また乱用は耐性菌の出現にも繋がります。薬が適正に使用されないということは、個人だけでなく大きな弊害を生むことにもなります。
それはありますよね・・・
でも、「先生こんな薬要らない」って要求する患者もいるでしょう？
それで医師は何でも「はいはい」って言いますか？言わないですよね、治療に必要なら医師は正々堂々として飲んで下さいって言いますよね。
それと同じで、言われると腹は立ちますが、やっぱり胸をはって頑張っていくしかないって思います。
>くま☆様
僕も以前OTCにかかわっていたので、それ自体を悪く言うつもりはないですが、保険調剤は儲けが第一ではないということをわかってほしいと思うのは、なかなか第三者には伝わらないもんなんですね。。
取り急ぎ、タイムリーな記事を見つけましたので関連リンクとして記しました。
これは。。。。
薬剤師に厳しいというより全否定ですね。。。
この内科医の方のコメント、最後の一言については納得できる建設的コメントとして受け取れますが、それ以外はどうでしょうね。
薬事法を無視して、無資格調剤を堂々と続けていた当事者が
「医療費に占める調剤費用は１２．３％という状態になっている。」
などとは良く言えたものです。
そりゃ、薬剤師という有資格者を適性に配置すればコストは掛かりますよね。今までコストが掛からなかった理由を考察しようとは思わないのでしょうか。
また、分業が政策誘導によるものだと言っていますが、それはごもっとも。
しかし、その分業の流れに乗ったことにより、より高い利益が確保できるようになったという意味においては、病医院も同じ穴のムジナなわけですからね。まずは自己批判していただきたいものです。
改めてみてみると。。
>地域薬剤師の薬物レビューや助言が心不全患者の入院や生存率に影響を与えているかを評価したもの6ヶ月時点で入院、QOL、死亡率に有意
な差がなかった。
慢性疾患でしかも6ヶ月。
これで処方変更することもできない薬剤師が、上記3点で有意に差を出したらえらいことですよね。
今までコンプライアンスがよほど悪かったか、併用禁忌等をずっと続けていたのを院外にして見つけてやめさせた以外ないのでは?
有意に差がない＝院内～院外にしてもちゃんと服薬コントロールはできていたということではないでしょうか?
もっともそのことで金銭的な問題をいわれれば確かにそうですが、病院が経済的にも人員的にもきつくなって院外に回したのも事実。
さっきは薬局でびっくりしてしまい2行で終わってしまいましたが^^;（コメントしすぎですみません）
>さつき様
はじめまして。最近書き込みはじめましたたまねぎです。
いつもみてて、あなたのレスには強い力があって感服します。
今回の件も、書き込みを見てもう1度リンク先を読み直し考えがまとまりました。
これからどうぞよろしく。
＞たまねぎさん
まだまだ勉強不足ですし、すぐ感情的になっちゃいますし、お見苦しい所を多々お見せしてしまっていることかと思いますが、なにとぞご容赦くださいませ。こちらこそ、今後ともよろしくお願い致しますね！（＾－＾）
ところで、すぐ上の私の書き込みで薬剤師法と書くべきところ薬事法と誤記してしまいました。勢いで書いてしまうとダメですねぇ･･･ホント、申し訳ありませんです。訂正してお詫び申し上げます。
個人的意見とお断りしての話ですが。
今後10～20年位で、現在の形の「分業」は無くなると見ています。
理由としては「医療費削減」「医療崩壊」「皆保険の崩壊」です。
全く無くなるわけではありません。おそらくアメリカ型になると見ています。
公的保険と民間保険との併用です。
そうなると今、問題に挙がっていることなど解決しても意味がありません。
全てが保険との兼ね合いがクリアしてからのことになるからです。
特に民間保険ですが、この適応は保険が使えないとか、後発品はこのメーカーとか。薬局が保険会社と契約していないからと処方箋調剤ができないとか。
当然、患者さんの選択が優先されますが、調剤料とか技術料とかの話は医師のほうも含めて保険会社が患者さんにするでしょうね。
保険会社が患者さんを誘導するでしょうから。
マージンを取られるでしょうが、技術料は公的保険とは別に設定されるでしょうから、保険会社との契約次第になるはずです。
薬剤師としての仕事自体は変わりません。
でも金額に文句を言う人はいなくなるでしょう。
その保険会社と契約した自分に返ってきますから。
愚痴は言われるでしょうが。
突飛な話と感じる方もいるかもしれませんが、これが「某プロ野球球団」を持つオーナーが議長を務める規制改革・民間開放推進会議の意見をそのまま推し進めた先にあるものです。
グループ内に保険会社も持っているのですから、当然の方向でしょう。
あ、それと、たまねぎさん！
>有意に差がない＝院内～院外にしてもちゃんと服薬コントロールはできていたということではないでしょうか?
そう、まさにそれです！それこそが科学者の目ですよね！
論文というのは、あくまでもある人間が立てた仮説を立証するために、その人間が集めたデータをもとにしてその人間の手によって生み出されるものですよね。
いくらでも反論の余地はありますし、特にこのような数値化できない、観念的なテーマを扱う論文においては、ともすれば著者の主観によりデータが曲解され結論へと導かれることも多々あります。
データそのものを恣意的に取捨選択することで、著者の意図する結果を導き出すことだって容易です。
このような社会学的なテーマを扱った論文を評価しようとすると、その国の社会システム（医療における医師、薬剤師の関わり方など）はもとより、論文が書かれた背景に政治的意図や圧力が存在していないかどうかまで考慮しなければいけませんので、そもそも他国の人間が評価するのは非常に難しく、更に言えば、自国の社会システムに投射するなんていうのは余程の見識がなければ不可能ではないかと思うのですが、その辺をこの内科開業医氏はどのように考えておいでなのでしょうかね。
恐れず怯まず、冷静に分析して反論してやりましょう！（笑）
＞霧華さん
多分このまま行けば、そう遠くない将来、霧華さんのおっしゃる通りに寸分違わずなるでしょうね。
今の医療制度改革の流れで現場の報酬を下げ続け、騙し騙し行ったとしても、今の保険制度は１０年保つかどうかと私も睨んでおります。
というか、保険制度が崩壊するのが先か、医療提供の場が崩壊するのが先か。
日本人の医療・福祉に対する考え方を変えない限り避け得ない “今、そこにある危機（by トム・クランシー）” ですね。
年金消失事件だって、政府主導で意図的に行われた「禁じ手」の一つなんじゃねーかと邪推したくもなるってもんでさぁね（＃-_-)
あと、「医療費に占める調剤費用は１２．３％」は医薬品代込みですね。100％が31兆円だから。
医師としては歯科医師を抜いたことが脅威なんでしょう。
数字は客観的にパワーを感じさせますから。
ただシステム上から言えば、医師の治療方針を100とした場合、薬剤師が加わっても決して101以上になるないんですけどね。チェック機能なんですから。
薬剤師が加わって100になるということは、薬剤師が加わって真っ当な治療状態になっただけで、医師単独では99以下だったということを示すことになり、医師の指導だけでは病気や薬を理解していないとか、満足に服薬できないということになります。
医師としては薬剤師の有無で治療結果が変動しているようでは語るに落ちるのでは？
無床診療所の細かい点数設定はわかりませんが、そこまで言うなら調剤技術料等は加算してはいないのでしょうね。
診療所だけでなく病院もですが、医科の点数で「薬剤師がいる」ことで、「外来」の投薬を（院内）おこなったら、何と加算は「８点」です。
８０円、だから医者にしたら、「薬剤師なんて」って感覚になるんだと思います。
外来１日７０枚まで薬剤師一人ですから、１日５６００円ですよ。
医療事務さんや技術料と無縁の仕事って他にもありますけどね。
病院では、今は病棟業務ありますけど。
病棟での服薬指導してないと「４２点」です。
だから医者にしたら、調剤薬局はものすごく儲けているみたいな感覚なんでしょうね。
医者の擁護するつもりはありませんが、そういう歴史もあるからおかしいんだと思います。
＞皆様
コメントありがとうございます。個人的には追加リンク先を読んで「小町に続いてまたか。。。」と凹んでいた部分もあるのですが、力強いレスをみて随分前向きになれました(笑
院外処方にして薬剤師がそこに加わって、100の物を101にできないのになぜコストをかけるのか。うまい言葉が見つかりませんが、例えて言うなら99以下になる可能性を少なくするとか、その100の中身を満たすと言うか、そんなところでしょうか。
それから調剤報酬改定の際も思うのですが、薬剤費込みの額で「調剤が伸びている」と言われてもあまり意味がないと思うのですが、その辺が理解されていないですよね。
霧華様お書きいただいた保険制度ですが、公的保険でも「重複投薬の部分は保険でカバーすべきでない」とか「薬剤費は後発医薬品の部分まで」といった考え方は広がってきているように思います。
名前の上では「国民皆保険」となっており、それが保たれているように見えますが、決壊する日も近いのでしょうか。
薬剤費込みの額で「調剤が伸びている」
＞よくわからない話ですみません・・・・なんですが。
今藤井さんが頑張って改善してるって、薬剤師会の人よく言ってますけど。
１：１：１（医：歯：薬）を比率を変えたと。
これだと薬剤が入ってだから、調剤にはものすごく不利だと。
何の事か今一ピンときてないのですが。。。。
でも、少しずつは変わってるそうです。
ちょっと横道かもしれませんが、やっと遅まきながらも日薬が医療計画に「薬局」を明記しろ！と声をあげました。
それと、安倍内閣の骨太の方針の中に、「レセプトオンライン化の確実な達成」が盛り込まれたそうです。
経済諮問会議は、何でそこまでこだわるのでしょうね？
レセプトオンライン化でマシン管理がより容易になり、紙レセのような監査スルーが減り、電レセのような媒体については消えただとか読めないだとかが減るのかもしれませんね。
我々にできることは一致団結。意思を国に挙げ、国民に理解してもらうこと。
日本の医療がアメリカ型を追っているのは仕方ないことでしょう。でも、欧州型などのフォームも取り入れる考えは国にないのでしょうか？税金が上がっても何の福祉も感じないのですが、、、北欧はそういった点でよい循環を生み出している気がします。
欧州/北欧の医療制度もあと10年くらいで崩壊するのでは？と言われているそうです。
社会制度も医療制度も自由主義/社会主義/第３の道でも無い、「第４の道」というものを見出さなくてはならない時期に来ているのかもしれません。21世紀型をです。
ただ、高負担-高福祉がシステムとして立ち行かなくなるようでは、贅肉を削いだ中福祉の道しかなく、良くも悪くも厚生労働省が（意図せずに）邁進する方向になりそうで残念でなりません。
一応どんな制度になっても大丈夫なように、万能型の薬剤師を目指して修行はしてるのですけどね。
＞ぽんたさん
１：１：１（医：歯：薬）を比率を変えたと。
これだと薬剤が入ってだから、調剤にはものすごく不利だと。
何の事か今一ピンときてないのですが。。。。
報酬料を1：1：1で引き下げると、医師や歯科医師の報酬内容は原価のかからないものが多く（技術料の割合が大きい）、薬剤師は報酬料の多くを薬剤費が占めているから（儲けの部分が少ない）、同じ割合で引き下げると、医師や歯科医師よりもダメージが大きいってことではないでしょうか？
それなのに薬剤料込みでのびているから、「のびすぎじゃね？」って言われて同じ割合で減らすみたいな
そうなんですよね、漠然とはわかるんですが、比率を変えたのが、お偉いさんが言うほどすごいことなのか、納得仕切れない部分があります・・・・頭が堅いです。
皆様コメントありがとうございます。
○調剤報酬下げ率
1:1:1での引き下げはまじゃ様お書き頂いたとおりですよね。診療・調剤報酬UPの時は「1:1:1」での引き上げは行われていないのに、ダウンの際は同率で引き下げというのも理由の一つだと思います。
前例を覆したのですから結構大変なことだと思います。元に戻っただけと言われればそうなのかもしれませんが…。
○レセプトオンライン化
なにより医科との突合が確実になりますよね。オンライン化の一番の恩恵を受けているのは、医療機関じゃなくて国だと個人的には思います。
○医療制度
どんな形が望ましいのか、みんなハッピーになれるのか。100人が全員満足ということは難しいかもしれませんが、現状それからこの先、どうなっていくのか心配です。
もともと薬剤費(薬価改正)込みの「1：1：1」ですし、前回のように15％近く下がったものが存在する場合には単なる数字のマジックで、厚生労働省が「薬剤師の報酬は何故下げないのか」との追求を受けないためのものです。
購買力の大きいチェーン薬局ほど薬価改正の影響も大きいですし、それなりの薬局いじめも含まれています。
薬剤師会はその尻馬に乗って内側にアピールしているだけで、薬剤師会は何もしていません。
先に「剤」の考えを改めないと、時代錯誤も甚だしい。
＞霧華様
「剤」の考え方については常々言われていますね。導入やこれまでの経緯を詳しく知らないので何とも申し上げられませんが、大幅な見直しがされる日も遠くないでしょうか。