先日の記事で配合剤の抱える問題点について書きました。配合剤が数多く発売されてくる今後、恐らく大きな問題となってくることが予想されます。
では現状はどうでしょう。普段業務を行う中で「もう少し何とかならないかな…」と思うことをいくつか挙げてみました。
その前に、話を分かりやすくするために「アムロジピン」を含む医薬品が、薬局にどれだけ備蓄されているのかをご紹介したいと思います。
ノルバスク錠5mg
ノルバスク錠2.5mg
ノルバスクOD錠5mg
ノルバスクOD錠2.5mg
アムロジン錠5mg
アムロジン錠2.5mg
アムロジンOD錠5mg
アムロジンOD錠2.5mg
(以上ここまでが先発品)
アムロジピン錠5mg「A社」
アムロジピン錠2.5mg「A社」
アムロジピン錠5mg「B社」
アムロジピン錠2.5mg「B社」
アムロジピン錠5mg「C社」
アムロジピン錠2.5mg「C社」
先発品はファイザー社「ノルバスク」と大日本住友製薬社「アムロジン」の併売となっています。後発品は3社程度を挙げてありますが、薬局によってはもっと多くの備蓄を抱えるところもあるでしょう。
今後「カデュエット配合錠」の登場によって更に…
カデュエット配合錠1番
カデュエット配合錠2番
カデュエット配合錠3番
カデュエット配合錠4番
の4製品が。それから10mgの適応を取得したことで、
ノルバスク錠10mg
ノルバスクOD錠10mg
アムロジン錠10mg
アムロジンOD錠10mg
なんてのも発売になってくるかもしれません。10mg錠については予想の域を出ませんので、実際に出てくるかどうかは分かりませんが…。
そんなわけで薬局には「アムロジピン」を含む製品がこれほどまでにたくさん備蓄されているわけです。これらは保険制度上の問題、それから在庫スペースの問題、在庫金額の問題の悩みのタネとなります。
というわけで、現場の人間から提案です。
▽ 先発品の併売については販売名を同じにしてはどうか
メーカーの思惑や領域の関係もあって併売はやむを得ない事情があるのかもしれませんが、そうならば販売名を変えないでいただきたいです。
上記のノルバスク/アムロジンもそうですが、そのほかシングレア/キプレス、ボナロン/フォサマック、イルベタン/アバプロ、リピディル/トライコア等…挙げればまだ出てきます。
後発医薬品が「成分名+剤形+規格+メーカー名」というルールで薬価収載されることを考えれば、先発品にも一定のルールがあってよいのではないでしょうか。
▽ 口腔内崩壊錠を発売したら普通錠(カプセル)の販売をやめてはどうか
メーカーは「選択肢を増やす」という主張をするでしょうが、2つの剤形を販売することで一番得をするのは誰でしょうか。ハルナールの例を見ても、カプセルがなくなって大きく混乱したということはないでしょう。
▽ 配合剤発売による特許延長を認めないようにしてはどうか
そもそも「特許」というものの意義を考えるに、既に薬価収載されている2剤を組み合わせて発売されたものが「新薬」と言えるのかどうか。
配合剤の薬価の問題も含めて一定のルール作りをしてゆかないと、今後「何でもあり」の状態に陥ってしまう懸念がないわけではありません。
▽ 後発医薬品の銘柄指定を無効にしてはどうか
これは処方せん様式の問題とも関係するのですが、後発医薬品の特定銘柄が処方せんに記載され、その処方せんが「変更不可」となっているケースがあります。そうなると薬局は何もできません。
様々な思惑、それから歴史的背景があって現在のこの制度・販売方法があるのだと思います。そういった事情をあまり考慮せずに思ったことを書きましたので、なかなか難しい部分もあるでしょう。
立場が違えば見えるものも違うでしょうから、方向性や方法はいろいろあると思います。それを考えるきっかけの一つにでもなればと思い、書いてみました。
コメント
配合剤による特許延長が認められないと製薬企業側に旨みがなくなってしまうのでは？
市販後調査するから、特許で守って～なんて？
あと・・・・ｍｇも・・・どうにかして欲しい・・・
患者が納得すれば、５ｍｇ １／２でも ２．５ｍｇ １Ｔでも（逆もしかり）どっちでもいいじゃないですか？？？？
うちの県だけかもしれませんが、先日の厚生局と県の個別指導で、ブロプレス ８ｍｇ １／２をそのまま調剤してたら、何で４ｍｇ １Ｔがあるって疑義照会しないんだ？って言ったらしいですけど。
百歩譲って薬価が１点変われば仕方ないのかもしれないですが・・・・
そんなもん指導する暇あったら言うこと他にあんでしょ？って思います。
しかも。
そんなもん疑義照会なんてしたら「何も知らない薬剤師！」って医者から大目玉ですよ。。。
ほんと日々在庫は増えていく・・・・
せめて、ジェネリック→ジェネリックもＯＫにして欲しい。
それじゃないと、後発変更で薬局が推奨する意味ないですよね。
銘柄指定で明らかに備蓄在庫のほうがよいと思う場合もありますから。
それは疑義照会？
それも変更可にして欲しい。
剤型変更もね・・・・
ＯＤでいいじゃあないですか。
万が一粉砕でもオールマィティーなんだし。
薬剤師も面倒ですけど、医者も（多分）そんなくだらないことで一々電話対応してる時間はないでしょう。
でも疑義照会されると「嫌だ」と言いたくなるもんですしね・・・・主導権を奪われるようで。
やはり規制緩和していって欲しいものです。
絶対ダメな医薬品の横に「変更不可」って書かなければＯＫって。
しかし・・・・大昔の大原則って・・・特に重要な医薬品って薬の横に「！」とか書くんじゃなかったでしたっけ？？？？
ジェネリック→ジェネリック
変更可能ですよね？
挙句の果てに先発品の銘柄指定もくる始末（笑
銘柄指定は本当にやめてほしいものです。
そもそも、疑義照会時に「院内で採用していないので変更は認められません。」って対応おかしいと思いませんか?
たけ様
ジェネリック→ジェネリック 疑義照会必要です。勝手には変えられません。
りず様のおっしゃるように、むかつく理由でも、ＤｒがＮｏと言えばダメです。
▽ 先発品の併売については販売名を同じにしてはどうか
これは大賛成
ついでに言えば後発の命名も法律で縛り付けてもらいたいですね個人的には
▽ 配合剤発売による特許延長を認めないようにしてはどうか
これについては反対ですね
メーカー側からすれば死ねといわれてるようなもんじゃないかとｗ
少なくともアムロジンクラスの薬は今後二度と出てこないですよ断言します
開発費用がしっかり回収できたあたりで先発の薬価を後発並みに下げればいいのにと思ってます
そうすりゃ試験してない薬なんて使わなくていいし・・・
ぽんたさん
>そんなもん疑義照会なんてしたら「何も知らない薬剤師！」って医者から大目玉ですよ。。。
なんでですか？たぶん何も知らない薬剤師なのでさっぱりわかりません
それとたけさんが言ってるのは変更不可じゃなきゃ勝手に変えれるってことじゃないですかね？
銘柄や剤形に関しては薬剤師の判断で変更できるようになるべきだと思います
特別な理由があれば処方箋に記載する義務はもともと医師側にあるはずですからね
今みたいな変更不可などとあいまいなものではなくてしっかり理由を書かせるようにするとか
後発変更不可じゃない限り、後発→後発の変更は可能でしょう。
ただ変更の加算は取れないでしょう
薬価が上がる変更も良いとは言えないでしょう。
メチコバール→メチクールの変更は良くやっています。
うちの県だけ？？？
できないわけじゃないけど、ジェネリックの銘柄指定がすでにある場合のジェネリックの変更は、疑義照会の上行ってって聞きました。
後発変更可か不可かは原則先発のことと。
書いてはありませんが全医薬品でなく・・・あくまでも先発を後発に変えるのは特許の切れた先発は一般名と同じと解釈して変更ができる（確かこんな感じの内容）と。
ジェネリックの銘柄指定はすでに銘柄を指定してるので疑義照会が望ましい、と。
先発と記載されてないからできないわけではないでしょうけど・・・・
って感じの話しだったような記憶が。
それを忠実に守って考えてましたけど。
そこまで厳密にしなくていいんですかね？
はじめまして！
この度、「目指せ！ネイリスト！」という携帯サイトを作成しました。
ネイル業界の歴史とネイル専門用語を解説しているサイトですが、アクセス数が少ないためアクセスアップに励んでおります。
突然の申し出ですが、宜しければリンクお願いします。
後発変更不可のサインがない限り、後発→後発の変更は可能ではないですか？
自分も変更後の情報のフィードバックのみで疑義照会はしてません。
うちも
メチコバール（後発）→メコバラミン（後発）は疑義照会なしでやってます
実際のところどちらが正しいのでしょうか？？
なにかから後発品への変更に関してのサインと考えると先発→後発も後発→後発も可能のような…
配合剤に関しては大反対意見です
医療、調剤を間違えやすくする何物でもないと思ってます。
患者のためなどとメーカーは主張しますがミスが起きればそれどころじゃないしそこは薬剤師の先生方が注意してなどと責任転嫁してくる
この先メーカーは新薬の開発を滞らせてこの悪循環を繰り返すのでしょうか？
署名運動でもしないと・・・
後発→後発に関して久々に調剤報酬Q&Aを見てみた。
設問自体にはなっていないが、「後発医薬品調剤加算」のＱ１を見る限り後発→後発は問題ないと思われます。
ぽんたさんの県が解釈を間違えて厳しくなってるものと思われます。
１８年改定のQ&Aを調べてみようと検索していたら
あの有名な「薬局のオモテとウラ」の2006/4/8の記事に変更可能とくまさんが記載していましたね
そうなんですか・・・・
もしかしたらどっかのＤｒとトラブッたのかもしれませんね・・・勝手に変えるとは何だ！って。
で、なるべく疑義照会して下さいって話かも・・・・何か回りくどい言い方だったし・・できないわけじゃあないですが・・・でもって。
皆様有難うございました。お手数かけてすみませんでした。
りずさん
＞疑義照会時に「院内で採用していないので変更は認められません。」って対応
ウチの地域の総合病院でもあります。代替調剤が認められている昨今では意味のない回答だと思うのですが･･･。
自分のコメント訂正で（笑）
先発品の銘柄→先発品のメーカー指定
何が違うん？台紙？と言いたい。
うちの県もGE→GEは疑義照会いらなかったと思います。変更不可処方箋が多いので変更することほとんど無いけど…。
＞かしま姉妹さん
うちの地域も総合病院です…。
同じ地域だったらおもしろいなぁ…。
それは無いか（笑）
こういうのって、行政指導してくれないんですかね？
代替調剤の意義からして崩れてくると思うんだけどなぁ。
＞皆様
コメントありがとうございます。
後発→後発の変更は「変更不可」に署名がなければOK、署名がある場合は記載銘柄のみの調剤でよかったですね。
kense様お示しの記事はこちらです…がこれはソースにはなりませんね(苦笑
https://blog.kumagaip.jp/article/541169.html
先発品の銘柄指定なんてのもあるのですか！
オルメテック錠10mg(第一三共)
とか書いてあるのでしょうかね(汗
そういう意味では、先発の併売は製品名が異なるほうが都合がいいのかもしれませんね(メーカーにとって、ですが)
> 疑義照会時に「院内で採用していないので変更は認められません。」
これはあり得ないですね。現実にはこういったケース、出てきているのでしょうが。分業の根本的な意義がまったく活かされていない。
後発品→後発品への変更時、自分も変更後の情報のフィードバックのみで疑義照会はしてません。門前でない病医院からの（後発品変更不可にサインはありません）処方箋で、院内採用品があることもあり、一部の薬剤のみ後発品を処方されている場合で、（患者負担金無い処方箋あるいは後発品を在庫していない場合などで）、後発品を先発品に（ファモチジン「サワイ」→ガスター）変更することはいかがでしょう？（後発品の銘柄指定の処方箋となるのですが）
一般名記載（ファモチジン）だけの場合は、先発（ガスター）でも後発品でも患者の了解があれば可能と解釈して、場合によりガスターを調剤しているのですが、銘柄指定の場合？
どなたかわかる方お願いします。
それから配合剤発売による特許延長についてですが…。
通りすがり様が仰る先発企業の新薬開発のためというのはもちろん分かります。その恩恵は広く世の中に寄与するものです。
大型新薬が出にくくなってきている、開発の難しさというのも、携わったことはありませんが理解しているつもりです。
私が疑問を持っているのは先発メーカーの「姿勢」の部分とでも言いましょうか。「稼げるときに稼いでしまえ」的な行いに対してそれでいいのかな、と。
もちろん一つの企業としては正しい行動でしょう。しかし医療の現場に多大な負担とリスクを強いてまで行うことは本当に正しいのでしょうか。
本来であれば、費用の回収は単剤の特許が満了するまでに行うべきであり、配合剤という安易な方法(あえて「安易」という言葉を使いますが)で行うべきではないと思うのです。
普通錠(カプセル)→口腔内崩壊錠という剤形変更の流れもそうですが、「患者のため」という言葉を掲げつつ自社の利益を最優先に考えるそのダブルスタンダードには、大きな違和感を覚えます。
＞ちゃこ様
コメントありがとうございます。
厳密に考えるならば「サワイ」などのメーカー名が入っているのなら、後発→先発というのは疑義照会が必要になるでしょうね。
しかし処方元がどの程度メーカー名に意識があるか、というのは一概には言えないでしょう。たまたま「リストの一番上にあったから」という理由で処方されるケースもあるでしょうし。
一度医師の意図を確認してみる意味でも、照会するのがいいかもしれませんね。
いくつかの配合剤が発売されてきておりますが、従来より利尿剤＋ＡＲＢでの処方はされていました。投薬日数が２８日分であったものが
発売１年未満ということでやむなく１４日投与ということになります。都市部でないと言うこともあり、患者さんがタクシーで何千円も払って通院されています。他の新薬ならいたしかたないのですが、今回の配合剤は、あくまでメーカーの後発品対策としか考えていませんので何ら患者のメリットを感じません。１年間は通院交通費が倍かかるので患者負担が増加のみの為積極的アピールは控えていただきたいものですがドクターに使うなともいえず、当方では配合剤発売メーカーには、当面負担を軽減するため他の後発品がある先発品が処方箋内にある場合は、積極的に後発品に変更しますよとお話しています。（たとえば、エカードが処方された場合、処方内のタケプロン、ベイスン→後発品に）（ＰＲが減少したようにも思えますが？）長期投与可能になれば別ですが、国が進める医療費削減のみならずトータルでの患者負担も大事でしょう。皆さんはいかがお考えでしょう。（もちろん月2回の調剤回数が１回に減少することはりかいしておりますよ）
＞くま様
ありがとうございます。
処方元は寛大でありまして、以前もカリメート散など服用しにくい薬剤をアーガメイトゼリーに変更依頼した場合など快く変更してもらえましたので、折を見て相談してみます。
＞りず様
医療用医薬品販売上の問題点-アムロジピンを例に- ついて
大いに賛成です。当方もｱﾑﾛｼﾞﾋﾟﾝに関して在庫
ノルバスク2.5ｍｇ、5ｍｇ アムロジン2.5ｍｇ、5ｍｇ ノルバスクＯＤ2.5ｍｇ、ＯＤ5ｍｇ
アムロシンＯＤ2.5ｍｇ、ＯＤ5ｍｇ アムロジピン「あすか」2.5ｍｇ、5ｍｇアムロジピンＯＤ［トーワ」2.5ｍｇ、ＯＤ「トーワ」5ｍｇ
なんと多いことでしょう。
恥ずかしい話ですが、一度アムロジンＯＤ5ｍｇの後発をお渡しするところ間違ってアムロジピン「あすか」5ｍｇをお渡ししてしまい、すぐ気づいたため患者さんが帰っているところを追っかけて、本来のｱﾑﾛｼﾞﾋﾟﾝＯＤ5ｍｇ「トーワ」に変更した経緯があります。今後どんどんこのような複数メーカーの後発品が増えてくる背景がありますので、考えてもらいたいものです。
すみません、皆様お騒がせを・・・
しつこく聞いてみました。
うちの県って大きい病院さんが、推奨後発、なるものを打ち出していて、無言の圧力ですよね。このメーカーを使えって。最近大手病院が分業を開始したのもあって・・・・
説明で後発→後発ＯＫって言うと皆好き勝手使うから、一応後発の「銘柄を指定」してあるから、疑義照会をって話をしたと。
してはいけないって書いてないからと。
なるべくお願い、なんですけどって。
以上のような次第でした。すみませんでした。
そういう理由か？と分業進んでるとこには理解できないかもしれませんが・・・
仕方ないのかなあって私は思っています。
院内で採用してないから不可って、分業を全く理解してない医者いますよ、結構。
疑義照会しても、私の処方どおり作ればいいんだって逆切れするのも。
自分とこの在庫にないからってそういう時だけ院外処方書くけど。
でもこれって、分業の主旨を説明せず、薬価差益で締め付けた厚労省に問題があるんじゃないですかね？
そういえば先発の銘柄指定ありました。
コレバインとかエバステルとか・・・・ヒートの色が違ってたんですよね。
それからメイアクトもあったかなあ・・・・書いてあったの。
某府のＭ市民病院などでは、病院薬剤部と薬剤師会の働きにより、
患者様と薬局で相談して、同力価であれば財形の変更もＯＫとなっています。
例えば、ラシックス錠40ｍｇ0.5Ｔ→20mg１Ｔ
アムロジンＯＤ錠５mg→ノルバスク錠５mg
は当然として、
ムコダインＤＳ→ムコダインシロップ
などもＯＫです。
あくまでも、患者様に説明し、同力価でというのが絶対条件ですが。
病院側としても、オーダリングシステムの関係などにより、同種の薬をいくつも採用はできないのです。
変更するために、同じ薬でいくつも登録をしなければならず、それにより過誤を招くことにもなりかねないですし。
そういった病院内の事情も理解して、しっかり活動していけばいいのではないでしょうか？
こんなとこで、薬局側の都合ばっかりをグダグだ言って、病院側を批判しているよりは…
>こんなとこで、薬局側の都合ばっかりをグダグだ言って、病院側を批判しているよりは…
これはひどいな実にひどい勘違い
病院側の事情がそうであれここで批判しているのはそれを薬局側に強制することだろ
それこそ某府とやらの薬剤師会が動いた理由だと思うが
勘違いはともかくここでの議論を批判するのはお門違いってもんだ
＞通さん
初めてそれを聞いたとき、本気でＭ市で働きたいと思いましたよ。
薬剤師会と病院に信頼関係があればこそ、でしょうね。
病院の都合、薬局の都合もありますが、
「患者さんの都合」も考えて欲しいと思います。
アーチストを2.5mg出すのに、なんで10mg錠粉砕させるんだか。
携帯しずらいし、のみにくいし、薬局で待たされるし。（苦笑）
＞通さん
すごいですね、Ｍ市民病院。それでこそ薬剤師会のある意味がある。
どんな過程でそこまで持っていけたのか、とても興味があります。担当者を呼んで県薬なり市薬なりで話してほしいくらい。
私が病院(医院)側を批判しているのは、先発品のメーカー指定（ジルテック錠10（第一三共不可）とかモーラステープ（ユートク）とか…。）と、後発品の変更不可、これに対しての疑義照会時の対応。
この２点に関しては批判されて当然と思います。
話は飛びますが、先発はしょうがないとしても、後発の商品名は全て一般名でいいのでは？
というか、後発品自体反対なので先発品の薬価下げてほしいなあ･･･。
配合剤の開発費用等（新薬よりは少ないのですが）についても忘れないでほしいです。そこは特許で保護してほしいです。
あと、新薬の陰にあるドロップアウトした薬の卵（の開発費）たち。
あと、これは予想なのですが配合剤の開発には各学会の要請とかもからんでくるのでしょうか？
＞皆様
コメントありがとうございます。
コメントをいただいている方々は、決して病院の事情が分からないわけでも、ましてや「薬局の都合」を主張しているのでもないのは明らかです。
それによって割を食うのは患者だということが分かっていて、それを何とかしたいという思いがあるからこそ、歯がゆい思いをし、それを書き込んでいるのではないでしょうか。
元記事はアムロジピンを例に販売上の問題点を挙げましたので若干コメントの方向性は異なっていますが、それはそれで有益な議論になっていると思います。
また横道の話題でひっぱってすみませんが。
たまたまタイムリーな話しだったので。
http://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/mem/pub/series/kaigyo4/200907/511721.html
通さんは某府のＭ市民病院の薬剤師さんですか？違うかもしれないけど、、、
そこの薬剤師会はすごいすごいって言うと病院の方が陰ってしまいますが病院はかなり寛大な措置を行っていると思います。
日本中の病院がそうであって日本中の薬剤師会がそうであればいいと心から思います。
しかし薬局業界では主導権を握れない分、こちらの都合でうんぬんできない分、病院側の都合は薬局に押し付けることができる分、非常な局面まで迫っています。
うちはマンツーの門前薬局のため先生と話し合い在庫の調整、採用薬の選別まで相談させていただいていますのでかなり助かってますが
業界全般では一般的にかなり混乱しています。
このような場でそういった意見の交換ができることは薬局薬剤師にとってたいへん貴重です。
すべての意見が参考になり、根拠になります。
たいした批判はあまりないと思いますが、
批判ではなくあくまでも「意見」くらいとお考えいただきたい。
そもそもＭ市の薬剤師は意見さえも必要ないと思いますが
「病院」「薬局」「患者」のそれぞれの都合を考えることでよりよい医療が成り立つのではないでしょうか？
しかし某府のＭ市民病院の周りの薬局はうらやましいですね。。。
うちの近くの広域病院の先生も何人かは患者さんからこちらの都合を伝えてもらうと打ち出された処方箋に手書きで「半分の規格でＯＫ」とか「粉砕なしで錠剤で」とか書いてくれます。
ありがたいです。
＞ぽんた様
ありがとうございます。リンク先記事拝見しました。
これは結局のところ、薬局側がきちんとしていないのと制度の周知がされていないことが原因…っぽいですよね。
しかしこういったことの積み重ねが患者、医師、薬剤師、お互いの不信感を増長させることなのですよね。
＞uuu様
コメントありがとうございます。
いろいろな制度、システムの中で我々は動いているわけですが、もちろん原理原則は守りつつ、柔軟な運用が必要なのではないかと感じています。
つまるところ、それが患者個々をみることにつながるのではないでしょうか。