DI onlineに連載中の 熊谷信の「薬剤師的にどうでしょう」。本日アップされた記事は、期限切れ処方せんにどう対応するか、という話題です。
処方せんの使用期限は「交付の日を含めて4日間」。ですが、患者さんが処方せんに使用期限があることを知らずに、あるいはうっかりして使用期限切れの処方せんを薬局に持ち込むことは少なくありません。そんな時、どのような対応をすべきなのでしょうか。ルールにのっとって再受診を促すのも手ですが、困った患者さんの状況を目の当たりにすると、大変心が痛むのは私だけでしょうか。
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熊谷信の「薬剤師的にどうでしょう」：「期限切れ処方せん」への対応、どうしてます？
コメント
医師の同意が得られない場合の対応があるのかと思い、早速見に行きましたが…
やっぱり、いい案はないのですね。
期限切れの処方箋を持って来られた患者さんにDrの了解を得たいので、と確認したところ、「いつもの薬局でそんなことを言われたことはない！！！それなら向こうでもらう！！」と大声で言われ、処方箋をひったくるようにして帰って行かれたこともあり、、、
うちは、薬務課も怖いし、税務のこともありやりたくはないのでDrの承認を得てからしか、調剤しないことにしてますが、薬剤師的にどうでしょう？？
いわゆるグレーゾーンに立ち入った参考になるよい記事だとは思うのですが、法的な根拠はあるのでしょうか？
ＤＩの記事にされるのであれば、裏付けがほしかったです。
期限が切れた処方箋は処方箋に似た、ただの紙切れだと思います。
そうはいっても私の薬局でも同じことをしておりますが。
厚生局になってからとにかく何でも「うるさい」ですよね。
だから厚労省って国民から「非難」されるんですよ！
少しは医療を受ける弱者の立場になって考えろ！って～の！！！
マニュアル化された頭で、すぐに「責任」「訴訟」ってスイッチが入るから、わけのわからんことばっか言い出すんですよー！一見正論ですけど。
うちの県の、とある大病院は、電話で確認してＯＫだったら、処方せんを１回病院戻して、医師に期限を書いてもらって送ってもらっていましたが・・・・
期限延長の常連さんがいて、そこから厚生局におとがめを受けたようですね。
でも、単なる紙切れって言うけど、４日過ぎたら「無効」とは書いてないですけどね～
これって行政の手落ちじゃ？？？
医師の期限延長の「書き忘れ」を疑義照会して確認し調剤する分には問題ないって思いますけど～
自費なら調剤できるってことですかね～
と、ごねてみたい。
＞皆様
コメントありがとうございます。
あちらにも多くのコメントお寄せいただいており反響の大きさに驚いています。
ご指摘のように「グレー」な要素を含んでおりますので、法律論になると話が簡単でなくなると思います。
ただし主旨としましては、あちらにも同じようなコメントを書いたのですが、ルールによって自分達のできることを狭めるのではなく、「できる方法を考えること」が大切なのではないかと思っています。
確かに期限切ればっか持ってくる不届き者もいるんですよね・・・・って言うか、一部の方をのぞいては、結構１回ＯＫって言うと常習犯になるし。
ゆえに、私は冷酷に受け取っていません。
しかし。
初回だけは、院外処方せんなるものが理解できてない場合もあるので、あくまでも「処方せんの使用期間は４日で間違いなかったですか？」って疑義照会はしてもいいんじゃないですか？
厚労省の方にも、それくらいの融通さは認めて欲しいって思います。
でも、今回の事で改めてよく見たのですが・・・「有効期間」でなく「使用期間」なんですよね。
すなわち医療保険での使用ができなくなったわけで、処方せんとしては有効ですよ。
無効ではないですから。
いくら考えても。
ですから、関東？の厚生局の指導の内容も、直接聞いたわけではないので、？ではありますが、書かれた通りであれば、おかしいと思います。
日経さんに書いていた人がおられましたが、そもそも延長する「医師」が問題なんで。
４日間しかダメなことを説明しない医療機関が悪いので。
調剤する薬局ばっかの指導は片手落ちで、不適切事例を見つけたら、医師からも減算して欲しいものです。
疑義照会して延長するのが無効なら、処方せん発行料も算定できませんから。
その点も行政には厳しく対応していただきたいと思います。
＞ぽんたさん
4日の期限は保険の期限ではなく、処方箋の期限だったはずです。（自費、保険に関わらず）
「すなわち」の意味がわかりかねます。
そうなんですか？
処方せんの様式２号は、あくまでも、保険での「院外処方」の様式では？
保険医が、保険調剤で、保険薬局に対して出す処方せん。
院内の処方せんなんて、様式および大きさまで、各病院で全く違うし、使用期間なんてどこにも書いてないですよ？？？？？
＞ぽんたさん
参考にはならないかもしれませんが、
福岡県薬剤師会のＱ＆Ａです
下から2段目の質問にあります。
http://www.fpa.or.jp/fpa/htm/infomation/qa/Y9K05.html
医師法施行規則第21条には処方箋の使用期間を記入するように決められているようなので、4日と記入がある以上それに従うべきであるはずです。（自費、保険に関わらず）
手紙の男さま
有難うございます。
文字だと、やっぱ誤解がありそうな気もしてきました。
こういうＱ＆Ａって、多分日薬とか厚労省とかが言ってる話だって思うのですが・・・・
その厚労省の根拠となる法律や省令等の解釈に幅をもたせるべきだと思う、と言うことを私は主張したつもりです。
単純に考えて、期間終了後の処方せんはＮｏと言ってるようで。
でも、ダメだっては省令等にはっきり書いてないのではないでしょうか？
不勉強なのかもしれませんが・・・
期間終了後の処方せんの扱いに関する省令って見たことないので。
Ｑ＆Ａなどであったのかもしれませんが・・・
ですから指導の中でダメと言ってしまうのはおかしくないでしょうか？と言うことです。
その指導の状況にもよりますけど。
厚生局が行う指導であれば、規範となる省令等を指し示すべきと私は思います。
「処方せん」と言うと、全ての処方せんであって、その中で院内で書くべきこと、院外で書くべきことが決められています。
簡単に期間延長はすべきではないですが、諸般の事情を考慮して、延長する場合も出てくると思いますから、その対応をどうすべきかを一番に考えて、法解釈の違いがあるのではないか？と言うことです。
今度は自費で再発行してもらって下さいと、簡単に言いますが、それは自由診療となりますから、同じ医療機関に新たに発行してもらうのは簡単ではありません。
ですから、再発行でなく、法律上の解釈を新たにして、自費処方せんとして継続して使うのはダメなのだろうか？それも一つの方法ではないか？と言うことが言いたいんです。
すみません、もう一つありましたね。
医師法施行規則。
古すぎて原文が検索しても出てこないんですが・・・
昭和３０年代、院内処方せんでの省略ができると省令が出されました。
院内の処方せんには使用期間も病院、診療所名や住所も書いてありません。
その時に、処方せんの記載内容について議論がされていたはずです。
一番言いたいのは、ダメとはっきり書かれた根拠がなければ、何とか患者さんのためにしてあげたい、ってことです。
でも、どうなんでしょうね。
違法とは知りながら、みんな結構やってるんじゃないか、と思ってるんですけど。
私の勤務する薬局では、普通に延長をお願いしてますよ。少々危ない道とは知りながら、患者さんのために。
って、本音書けるのがネットの利点じゃないかと思うんですけど・・・まずいですかね。（苦笑）
＞皆様
コメントありがとうございます。
非常に感覚的な例えになるのですが、この件もそうですが、とても厳重な関所を通るのに、どうやったら通れるか知恵を絞ることに似ているような…。
あるいは「通っていいですか？」って聞くから「ダメ」と言われるのであって、時には聞かずに通ることも必要かもしれません。目指すべき目的地が明確なら、心ある関所の番人ならきっと見ぬ振りをしてくれる…。
って、だんだん訳が分からなくなってきそうなので、この辺で止めておきますね(苦笑
私の考え方はこんなかんじです。
まずは皆さん十分ご承知でしょうが、改めて厚労省ＨＰより
http://www.mhlw.go.jp/shingi/2004/02/dl/s0218-2g.pdf
さて、手紙の男様 のおっしゃる通り、医師法施行規則第２１条（および歯科医師法施行規則第２０条）には、処方せんには使用期間が記載されなけらばならない旨が明示されています。
これは院外・院内、保険・自費問わず、処方せんと名のつくあらゆるものに有効でしょう。
ところで、薬剤師には薬剤師法第２４条の条文により、処方せん中に疑わしい点に対して、処方医に対し疑義照会を行う義務があることになっていますよね。
ここで「処方せん中の疑わしい点」とは、上述の施行規則により定められた、処方せん記載事項全てが対象となりますので、少なくとも受け取った処方せんと患者の申し出との間に相違があれば疑義照会の対象になります。
ということは、『一見すると使用期間が切れている』ことだけを以て、その処方せんをただの紙切れとみなすことは、その時点では時期尚早と言えなくもない。
例えば、こんなケースはどうでしょう。
———————————————–
薬剤師「こちらの処方せんなのですが、生憎処方せんの使用期間が切れておりまして、調剤をお受けすることができないのですが」
患者「あれ？込み入った事情があって使用期間内に薬局に処方せんを持ち込むことができないと医師に言ったら『じゃぁ使用期間を延長しとくよ』と言われたんですけど…」
薬剤師「そうでしたか。ただこちらの処方せんには使用期間延長の記載がないため、処方医に確認をとらせてくださいませんか」
患者「是非お願いします」
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（以下、処方医とのＴＥＬ）
薬剤師「…と、以上のように患者さんが仰っているのですが…」
処方医「あ、そうでした、記載漏れですね。患者さんの言うとおりですので、そのようにお願いします」
薬剤師「了解致しました。」
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と、まぁこんな話ですが（笑）
もちろん、使用期間の訂正は処方せん原本の差し替え、或いは処方医による訂正印の押印がベターでしょうが、処方医確認の上、使用期間延長がやむを得ない具体的理由を備考欄に記載することで可とする文書のコピーが当薬局にあったような…ローカルかもしれませんが（＾＾；；
明日確認してみます。
ま、いずれにせよ、絶対不可でない限り、道はないこともない、と理解しております。
もちろん、絶対断る事例も多々ありますが（笑）
あ、そうそう、一番大事なことを書き忘れました。
逆説的かもしれませんが、処方せんに４日間という使用期間がデフォルトで設定されていることで最も恩恵を受けているのは、診療に当たった医師と、その処方せんを調剤することになる薬剤師だと私は思っています。
医師は処方せんに使用期間があることで、ある患者の診療に関してはとりあえず「使用期間＋処方日数」の間の責任を負えば済みますよね。
逆に言えば、当たり前のことですが、使用期間を延ばすということは、それだけ自らが責任を負う期間が延びるということです。
一方で、もし処方せんの使用期間に対して、公に弾力的運用が認められてしまうと、薬局薬剤師はどうなるでしょう？
薬局には調剤応需義務がありますから、これまでのように処方せんの使用期間切れを以て調剤拒否することは認められなくなりますよね。
「細かいことはどうでも良いからとにかく『今』薬が欲しい！」という患者が、薬剤師に対して常に自身に関する正確な現状を話すとは限りませんので、結果としてコンプライアンスがとれているのかいないかもわからない、診療時から体調に変化がないかどうかすらわからない患者に対しても調剤しなければならない、ということになるわけで、それはもう薬剤師の職能を超えてしまいますよね。
ま、そんなこんなで、患者にとっては規制以外のなにものでもないルールでしょうが、私は今のままで良いと思っております。
ただまぁ、規則の運用に関して言えば、行政はあんまり細かいこと言う必要もないかな、とは思いますけど。
だって、責任を負うことになる処方医と薬剤師の両方がその辺のリスクを了解した上で可としてるんだから、誰も文句ないだろと（笑）
皆様 熱くなってすみません。
根本原因は、最近、厚生局になってからの指導の内容が、ほんとくだらないことが多くて相当カチンときてるとこにあります（自己分析）。
指導対象の算出方法を間違って、指導対象外のとこに通知するようなやつらに偉そうに言われて、結構むかついてますね。
指導の内容も、ほんと重箱の隅をつつくような内容で。
すみません。少し頭冷やします。
相当大昔ですが、病院にいるころ、処方せんの様式の変更についての説明を聞いたのですが、その頃は口頭でしたし。思い込みかもしれません。
さつき様有難うございました。
＞お二方
コメントありがとうございます。
さつき様の使用期限の捉え方、なるほどと感じました。
例えば患者の利便性をはかるという意図の下、処方せんの有効期限を4日より長くした場合、言い方は悪いかもしれませんがそこに「スキ」ができるわけですね。
それからちょっと話は違いますが、今後リフィル処方せんの話が恐らく出てくるのではないかと思うのですが、そうなった際、使用期限はどのようになるのでしょうね。気になるところです。
こんにちは。
日経ＢＰでもコメントさせていただきました。
私も先生の文章にコメントをつける時に、リフィル処方箋のことが頭に浮かんだのですが、中央では今はまだ処方箋の記載方式の変更の方が先に議論になっている印象です。
静岡では病院への指導の一つとして、「期限切れ処方箋は無効なので、疑義紹介には応じてはならない」という趣旨で厚生労働省の担当官の方から指導があったそうです。薬局へも同様の指導があって、それまでグレーゾーンとして、処方箋の有効期限の延長で処理されていた事例も、県や保険当局、薬剤師会共通の見解として今後一切不可ということになったそうです。
恐らくこれは全国一律適応になりますよ。慢性疾患などは、早くリフィル処方箋を有効にしてしまった方が良いのでは（医師不足にも対応しやすくなります）、と思っていますが、現場の薬剤師の能力がどうなのか、適切な受診勧告・判断ができる水準を担保できるのかがポイントになると思います。
厚生行政にも現場の薬剤師の声が生かされるようになると良いですね。お互い頑張りましょう。
なるほど。リフィル。
そもそも、大昔ですが、テラマイシンの眼軟膏を薬局で販売していたとこがあって、処方せん無しに。
そこで、その当時、色々県の医務薬務課に、おかしいのではないか？と問い合わせたところ、最初に処方せんがあればいいと。
例の様式2号は、あくまでも医療保険の様式であって、自費の処方せんには様式がない、と言われ・・・・その言葉通りに思い込んでいたんですが・・・
そうですね、自費の処方せんを2回目からは「指示（書）」にして、その解釈は、リフィルにしてしまったわけですね。（ローカルかもしれませんが）
今は「要指示医薬品」ではないからダメと。「処方せん医薬品」だから。
納得。
お騒がせしました。
しかし、また横道ですが・・・・
「処方せん医薬品」なんだからー！
カルテ調剤は、止めて欲しい。
＞なべ＠静岡様
コメントいただきありがとうございます。
現状について詳細にお教えいただき感謝いたします。静岡県ではかなり厳密な運用がなされているのですね。この流れ、静岡県のみではなく、今後他の地域にも影響を及ぼしそうですね。
＞ぽんた様
確かに「処方せん医薬品」なのですから、院内であっても処方せんで調剤するのが原則になりますよね。その辺り、病医院にも何か働きかけがあるのでしょうか。
某通りすがりのものです。
離島が多い地区では最初から処方期限が４日以上
で記載されている処方をまれにですが見ます。
（特に理由は記載されてませんが）
さつき様の事例と同様かどうか、離島の多い地区ですと自船を所有されていない場合など、周回船などで自宅に戻らなければならないなど諸処の事情で次に薬局がある島に戻るのが数日経過してしまって期限切れ・・というパターンが多いそうでローカルルールでしょうが昔から日数を無視した処方箋があるようです。
私は都市圏で暮らす者なのでびっくりしましたが何にせよ、患者さんの立場で考えれば・・・という側面と処方した医師の意図が一致してるならば良いのでは？と思います。
長文失礼致しました。
＞akiRa様
コメントありがとうございます。
離島や山間部などは、やはり相応の事情があるだけに、運用面においても工夫がなされているのでしょうかね。