管理料・指導料のゆくえ

コメント

1. さつき より:

   2007年6月13日 21:31

   ＞くま☆さん
   >一律であることを極論すれば、ニーズがない部分においても薬局・薬剤師の側で無理矢理それを作り出しているとも言えます。
   一律云々の話は別にして、薬剤師として、服薬指導に関して「ニーズがない部分」があるという考え方は果たして妥当なのでしょうか？
   ある人が病医院を受診する場合を考えてみましょう。
   その人にとっては「受診しよう」と決めた時点で「医療に対するニーズ」が生じたわけですよね。
   が、その人が“患者”になるかどうか、つまり治療の必要があるか否かを決められるのは、診察を担当した医師だけです。
   もちろん、国家資格で担保された、医業の専門家としてです。
   患者は法的にその判断を専門家に委ねなければいけないわけで、そこに関しては患者には決定権はないわけですよ。
   で、実際に治療の必要があると判断され、処方せんが発行されたとする。
   それを薬局に持ち込んだ時点で、その患者にどんな服薬指導が必要かを決められるのは、投薬を担当する薬剤師だけであり、患者に決定権はないと考えることは間違っているのでしょうか？
   もちろん、国家資格で担保された、薬業の専門家としてですよ。
   医師にしろ薬剤師にしろ、その重大な決定権を与えられているからこそ、その決定・実行したことに対する法的責任を負うのであって、“ニーズ”などという軽い言葉で片付けられる次元のものではないはずだ、と私は考えます。
2. 遮 より:

   2007年6月14日 00:25

   現状で「一律にすべき」ではなくて「一律にせざるをえない」ですね。単なるレトリックかもしれませんが。
   機が熟してないというより、指導料に関する歴史が胡散臭すぎるんでしょう。「薬局は必要以上に儲かっている」という概念が一般にはあるらしいので、薬価差がほとんど無いという現状は理解されません。まぁ、その他の販売業を見ると原価が1割前後ってのもザラなのでしょうがないともいえます。原価と売値との間に大きな差異があれば情報料はサービスとなるべきだと思います。薬価差がある時代にきちんと情報提供をしなかったのは薬剤師の怠慢と言えるでしょう。
   薬剤師側にとって不運だったのは、情報料が別料金になった時と、個人で自由にある程度の情報が得られるようになった時期が近かった事でしょうね。
   重ねて言いますが、薬への情報提供は患者本人の必要不必要にかかわり無く「薬剤師がすべきもの」であり「せざるを得ない物」だと考えます。
   そうですね…保険調剤じゃない患者さんであれば情報提供を拒まれた場合になんの提供もしないかもしれません。労災などではなく自由診療だった場合です。薬事法とはまた違うかもしれませんが…
   うちの県だけかもしれませんが、ごく些細（と思われる）ミスがあった場合、例えば使用場所不明の湿布薬に対して疑義紹介をしてなかった場合などの個別指導で「保険で調剤やってる以上ルールは守れ」という言い方をされます。これ、非常に画一的だとは思いますが私にはすごく納得できる言い方でした。この薬はこう使う、調剤とはこういうものであるっていうのが決められている医療保険に則っている以上はその通りに使うのがルールだと思います。（適応外を全否定してるわけではないです）
   でも、患者側にはその意識は皆無だと思います。複数の病院で確信犯的に重複処方してもらう人。常備薬、予防薬を処方してもらう人。医療保険に加入してない家族（または知人）の薬を処方してもらう人。
   患者は須らく弱者であるという考えはそろそろ改めるべきだと思うようになっています。患者側の意見を傾聴することは必要であり重要でありますが、全て言い成りになっていてはよりより医療は望めません。
   医療者側の説明、指導を全く聞こうとしない患者を尊重して情報料を取らず言い成りに投薬を行った後、大きなトラブルが起こった場合に薬剤師は身を守れるのでしょうか？
   患者側の健康を第一に考えるのは当然の事ですが、職能を持ちその職能へのフィーを与えられている薬剤師の身を守る手段は現状確立されてないように思います。話を聞こうとしない患者に「何が起こっても文句言いません」って念書を取るべきですか？その念書に法的な効力はありますか？
   患者の身を守る為は勿論、薬剤師の身を守る為にも情報提供は必要な物です。当然、情報提供料、指導料を取る以上薬剤師は患者の副作用や健康被害への責任を取る必要が生じます。
3. 霧華 より:

   2007年6月14日 02:29

   「薬剤師としてどこまでできるか」ということと、「公保険として薬剤師にどこまで求められているか」ということを混同していては話になりません。
   「薬剤師としてどこまでできるか」は、各々の薬剤師の「能力に応じて」なので、其々報酬が異なっても良いかと思います。
   「公保険として薬剤師にどこまで求められているか」は、あくまでも「患者さんが正しく薬物治療を行えること」を目的とし、(情報を)それ以上患者さんが求めることは、(公保険としては）患者さんの云わば趣味の領域であって公保険の範疇ではありません。
   ここ数日、トピックスは公保険上の範疇であるので、「患者さんが正しく薬物治療を行えること」が到達目標であって、薬剤師の報酬はそれに対する報酬と考えるべきです。
   これは患者さんが“思いっきり”理解力が無かろうが、通り一遍の説明で理解してくれようが、「患者さんが正しく薬物治療を行えること」さえしてくれるなら、どれだけ服薬指導に苦労しようとも同報酬であることも意味します。
   私自身は、「患者さんが正しく薬物治療を行えること」を目標とするならば、院内投薬だろうが院内処方だろうが、薬剤師の報酬も患者負担も同額であるべきだと考えています。
   （同時に薬剤師を雇わない医院は薬剤料も調剤料も薬価差も基金が没収すべきと思っています。医師の独善を患者さんに押し付けていると思っているからです。）
   「薬剤師としてどこまでできるか」という話を広げると、おそらく調剤の範疇を超えます。
   場合によっては医師・栄養士・理学療法士等の範疇に入ります。
   専門でない分野に関して専門家でないものが話すことに報酬を得ること正しいこととは思えません。
   また、医薬品に特定したとしても必要以上に詳しくするものどうかと思います。
   例えば、高血圧症を例にとると、Ca拮抗藥やACE阻害藥などの種類があることは説明するべきだとしても、各々の作用機序までは必要でしょうか？
   もともと「特別指導加算」などというものが出来たのは、「用法しか言わない」とか「薬歴も作っていない」などという薬局・薬剤師がいたために、平成12年(2000年)度改正(だったはず？)でもとの指導料を分割したことに起因します。
   つまり最初は「一律」だったのです。
   このへんを知っている人と知らない人でも差が生じるかもしれません。
   私は分割する１年前に調剤に入ったので知っているのですが。
4. まじゃ より:

   2007年6月14日 10:31

   霧華のコメント分かりやすい例でした。
   特指の分割。
   私も正直それまでの薬歴って、ホントチェックポイントのあいまいな世間話の延長レベルだったんです。
   それが、いきなり特指と言う名のもとに各項目のはっきりとしたチェック内容が示されたわけですよね（それまでも必要とされていたけど、単純にスルーしていただけなんでしょうが・・）
   で、現在は薬歴にその内容は組み込まれてしまった。
   つまり、分割時にきちんとそれまでのチェック体制を見直し、特指を取れるときにはきちんととっていったところは、それが「特別なもの（特指）」から「基本的なもの（薬歴）」へとなったときも、きちんと対応が出来ていったと思います。
   つまり、今回の一律にするかどうかの議論も、本来は全ての人に行なうべきチェックやアドバイスについて、もっときちんとやるように（算定するように）との事なんではないでしょうか？
   患者さんの服用に問題が無く、現在の算定用件を満たさないものとしても、それを目ざとくチェック（発見）していくような状況に意味が出てくると考えられないですか？
   もちろん算定は出来ないけれど、そういった自分達の転ばぬ先の杖の行動を、今の算定用件が満たさないからって、やってないものはとらないというか、患者さんにも選択権があるのでは？と自分の仕事を卑下することは無いと思います。一律になってしかも44点以上になることを望むことは、患者の問題を解決してあげたいと願っている（服薬指導加算を常にとろうと思っている）薬剤師としては「アリ」な考えだと思います。
   そして、現在の服薬指導加算が全国的に算定率がいまいちだったり、きちんと仕事をしていないのに、歴の算定用件に毛が生えたような状況でムリに算定をしていたりすると、結局安い点数で一括される、特指が歴に組み込まれたようになってしまうのではないでしょうか？
   結局調剤報酬の点数のつけ方なんて、正しいかそうでないかに関わらず、分割されたり一括にされたり・・・・そう考えると、従事している薬剤師としては、この加算が増えたとか減ったとかではなく、全体として薬剤師の患者さんへの関わり方に対する報酬料が妥当かどうか・・・さつきさんのおっしゃられていた、薬剤師の年収と言うところに意識をもっていくべきだと思います。
   そう考えると、加算は一括。しかし、分割されている時期もその点数が妥当かどうかをお役所が見るところとしては存在するのでしょう。
   ちなみに、日経DIにアメリカの薬剤師の平均年収が1000万円を越えてるとか・・・テクニシャンが300万～、処方権を持つものが医師以外にも居たりと、まったく歴史も文化も異なる上で、何故か同じ薬剤師と言う名なので比較対象となってますが、羨ましいことですね～
   日本なんぞは６年制にもなって、今後元が取れるのかって考える位じゃないですか？
   学生時代にかかった費用を貯蓄するには何年かかりますかね～
5. bluejay より:

   2007年6月14日 13:15

   私は調剤に従事していないので、半分患者の立場からのコメントです。
   話を聞く気持ちのある患者とない患者、理解力のある患者とない患者、詳しい説明の必要な薬を処方された患者とそうでない患者、･･･同じ薬剤師がどちらの患者に対しても同じスタンスで対応しているのであれば、管理･指導料は一律でもある程度は納得できます。
   問題なのは、各薬局の方針や各薬剤師の資質が違いすぎることだと思います。先日こどもの付き添いで行った門前薬局で薬剤師と話した内容は数量の確認程度でした。正直、話はこれだけでいいの？これで料金取っちゃうの？と感じました。私ならもう少し説明や質問すると思うけどなあ･･･と思いながら会計して帰りました。
   患者Ａと患者Ｂで指導料が異なる、というよりも、薬剤師Ｃと薬剤師Ｄで指導料が異なる、ということの方がアリかな。まあ、医師、教員、議員、どこの世界も個人の資質で報酬を決めるのは難しくて報酬が一律になっていたりしますが･･･。
6. まじゃ より:

   2007年6月14日 15:15

   ＞霧華さん
   霧華のコメント分かりやすい例でした。
   ↑
   すいません、呼び捨てになってました。
7. 奈々氏 より:

   2007年6月14日 15:30

   患者として言わせてもらうならば、
   年に一回、風邪の薬をもらうようなだけのようなケースは、薬剤管理料をなくしてもらえるとありがたいです。
8. まじゃ より:

   2007年6月14日 18:59

   やはり奈々氏さんのようなコメントが出る以上、薬剤師の立場（結果的には患者に跳ね返ってくるであろうメリットデメリット）のためにも、なるべく一括化した報酬が望まれますよね？。
   単発の患者さんだって、その処方内容をチェックしたり、アレルギー歴を聞く事だって必要で、それをひっくるめての点数なのに・・・
   そして言わせてもらえば、風邪くらいだったらOTC薬を薬剤師に相談して使えばいいと思いますよ？（相談料はただだ！外国はそれだってタダじゃないところもあるぞ！）
   保険を使って医療機関にかかるんだから、それなりのケアをされて（望むと望まないと）それなりの対価を払う、そういう意識が国民には必要じゃないですか？
9. 遮 より:

   2007年6月14日 21:10

   bluejayさんが仰るように薬剤師としての資質や服薬指導への取り組み方が一定ではないのが現状だと思います。
   だからこそ、一律に指導料を取られる状態になれば患者側が大きく出れるんじゃないかなぁと思います。今のクレームは「説明要らないからお金取るな」ですよね。「お金取るんだったらちゃんと説明して」という風になるのが私の理想です。
   奈々さんのようなお考えの方も理解はできるんですが、アレルギー暦や副作用暦も薬局では管理しています。5年前に飲んだ薬で体調が悪くなったけど、薬の名前は覚えてないって方も薬局に聞けばその薬がわかります。私はわかる範囲なら同意を得て、患者さんがかかっていた薬局に問い合わせてアレルギー暦を聞いてます。法律上は5年間来局が無ければ薬暦は破棄して良い事になっていますが、電子薬暦化が進めば半永久的に保管する薬局が増えると思いますよ。
   現状、別の薬局で投薬された薬に関する相談には料金は発生しません。投薬された薬局では指導を断り、別の薬を貰うついでに別の薬局で指導してもらうってパターンは十分ありえます。薬局薬剤師やってたら友達や家族に「この薬なに？」って聞かれた事無いですか？患者さんに「おじいちゃんが他の病院で貰ってる薬の事なんだけど…」と相談された事はないでしょうか。
10. さつき より:

    2007年6月14日 22:39

    ＞まじゃさん
    相変わらず手厳しいですね（笑）
    でも、実は私も
    「風邪と確定診断されたのなら、処方せんなんか貰わないで薬局・薬店に行けばいいのに」
    と思う派ですね。
    いや、勿論私は処方せん貰いますがねｗ
    厳しいことを言うようですが、「風邪薬くらいなら管理するな」とおっしゃるのならば、ご自分の好きな薬なり、富山の置き薬なりをご家庭に常備しておけば良いのではないでしょうか。
    ＞遮さん
    文書の保存期間についてですが、
    薬剤服用歴は３年間（調剤報酬点数表に関する事項［保険発第17号,平成4年3月7 日］）で、
    薬剤服用歴管理・指導記録も３年間〔保険発第28号,平成12年3月17日〕
    とそれぞれなっているようです。
    ちなみに、診療録（＝カルテ）の保存期間は５年間となっているようですね。
11. あんず より:

    2007年6月14日 22:40

    一律料金に一票ですね。
    せこい国民性の考え方自体を変えるには遮さんの意見に賛同です。ただし、一律料金は3つくらいのスタイルに分けるほうがいいかも。
    　患者さんは本来病気を治したい。ただできれば安く治したい。
    　医師や薬剤師、その他コメディカルによる受動的な受診、検査、投薬スタイルを変えて、患者さんの自由度をあげて、選択されるオーダーで業務にプロ的意見をベースとして取り組みたいですね。選択に対するアドバイスは必要ですけど。
    　もちろん、おまかせの方向けのベースの流れは残しておいてやってみたいな～。
    　自由度を入れるということは患者さんの立場が上がってくるけどかまわないと思います。責任は持つけど選択した部分の責任は患者さんがとってね、といった感じが私は理想かな。
    　話はそれますが、医師、薬剤師はとかく何かに対して優位にありたいという考えが先行しすぎている感じはします。診察してあげているとか説明してあげているってのは変だな～。相手はぶーぶー言ってても一応病んでるので、メンタル面からのフォローがもっと必要な気がします。
12. たまねぎ より:

    2007年6月14日 22:51

    ほぼ自分の意見とは、皆さんから出尽くしている感があります。
    そして、一律化の件というと、ついつい加算云々に目が行ってしまいますが、たどり着くべき場所はいかにして薬剤師として職能を発揮できる状態にするか？ということではないでしょうか。
    本来、得られるべき報酬のせいで仕事に制限がかかってしまうということでは元も子もない。
    患者さんにも、意識を持ってもらう必要があるということをいいましたが、これは今自分たちがしなければいけない重要な仕事でもあると思っています。
    患者さんの意識を変えることができれば、薬剤師や薬を見る目も変わってくるし、メリットとしてお互いに返ってくるのではないでしょうか？
13. 遮 より:

    2007年6月15日 00:07

    ＞さつきさん
    ３年でしたね…大変申し訳ないです。
    自分の薬局の規定で３年じゃ少ないから５年にしようって事になったので混同してました。現在は電子保存になってるので半永久保存です。
    ＞あんずさん
    スタイル分けには同意します。
    というか、ず～っと同じ薬を何年も飲んでる人にはレフィル処方箋で良いと思います。んで、最低限のチェックですね。
    上目線なつもりはまったく無いですが、「相手の知らない情報を渡している」という気持ちはあると思います。専門家としては「聞いていただく」ほど卑屈になる必要もないかなぁと思ってます。
    薬局はともかく、医者は一段上から話してくれる方がアリガタイって考えはあると思いますよ。
14. ぽんた より:

    2007年6月15日 13:35

    薬剤服用歴は３年間
    ＞「最終の記入の日から」ってあるのは、薬歴じゃなかったでしょうか？？？
    微妙に気になるんですけど。
    継続して来てる人は？？？
    探そうと思うと該当文書が出てきません。
    小さな薬局だから、現実は捨てるのが面倒なだけですが、ずっと保存しています・・・・
15. レッド より:

    2007年6月15日 15:02

    風邪薬なら…。
    確かにそういった意見が出るのは理解はできます。が、その風邪薬を用意するまでの過程を無視していませんかね？一箱買ったら１万円を超える薬を個人で用意するなら話は別ですが。それが納得できない方はＯＴＣ医薬品で対処するしか仕方がないかとも思います。と言ってもＯＴＣ医薬品は説明料がかかっていない訳ですがその分かなり割高になっていることも理解しているかどうか…。
    病院で処方せんだしてもらった方が保険で安く済むっていう安易な考えがかなり多いのが現状だと思うので、普通の風邪は自費になるなども仕方がないと思うのは行き過ぎでしょうか？
16. くま☆ より:

    2007年6月16日 17:36

    ＞さつき様
    それは医療者側のおごりではないでしょうか。「患者本位の医療」ということが言われて久しいですが、これは医療者側が患者さんのことを考えているかどうかという問題ではなく、患者さんの権利の問題ですよね。
    であるならば、提示された物を全て受け入れなければならない状態は、患者さんにとってみれば「医療者本位」であり「押し付け」以外の何物でもありません。
    ある程度やらなければいけないことはあるにしろ、患者さんに決定権がないというのは受け入れられないと思います。
    ＞遮様
    これは私も非常によく分かります＞「保険で調剤やってる以上ルールは守れ」
    患者さんの意思を尊重しつつ、やるべき仕事はきちんとやっていく。このバランス感覚をどう養っていくかも大きなポイントとなりそうです。
    ＞霧華様
    「保険調剤として」と「薬剤師として」は切り離して考えなくてはなりませんね。その辺り書いていて私の中でもしっかり線が引けていなかった部分もあり混乱していた部分もありました。皆様にもお詫びいたします。
    特別指導加算が分割されたいきさつも知りませんでした。そういった経緯を知ることでまた新たな発見がありそうです。
    ＞まじゃ様
    分割されたり合算されたりと、確かに制度に振り回されている現状はあるのでしょうね。否応無しにそれにあわせていかなければならない部分はありますが、本来的な業務に専念することこそ一番必要なことですね。
    ＞bluejay様
    > 薬剤師Ｃと薬剤師Ｄで指導料が異なる
    それは確かにいえることですね。実現するとなるとおっしゃるようになかなか難しいことではありますが。
    ＞奈々氏様
    むしろそういったケースこそ逆に必要なことと思います。その必要性を感じていただけない現状、我々の努力が足りない部分もあるのでしょうが…。
    ＞あんず様
    今抜け落ちてしまっているのはそこの部分ですよね＞責任は持つけど選択した部分の責任は患者さんがとって
    免責制は極端かもしれませんが、ある程度の自己責任も必要でしょうね。
    ＞たまねぎ様
    自己責任にも繋がりますが、仰る「患者さんの意識を変えること」とても大切なことと思います。
    ＞レッド様
    保険財政が厳しい現状とも相まって、そういう流れになるのでしょうね＞普通の風邪は自費