薬局新聞連載の「週刊トラックバックNEWS」第129回です。これも明細書効果でしょうかね…(苦笑)。今回はお寄せいただいたコメントを中心に構成いたしました。ありがとうございました。
筆者の運営するブログ「薬局のオモテとウラ」において、一人の患者さんの「コレは払わなければいけないものなのでしょうか？」という書き込みをきっかけに、「薬剤服用歴管理指導料」の在り方について議論がなされた。ほんの一部だけご紹介する。
「今はいらない、でも必要なときはお願いしたい、では私たちとしても困ってしまうこと、ご理解いただけないでしょうか？」
「多くの薬剤師の方が「法律で」と言われますが、この点数は患者側に選択権があります」
「薬剤服用歴管理指導料の算定要件に含まれる患者からの情報の聴取とそれに続く指導こそが薬剤師の業務の本丸たるべきところであるはずで、そこを否定するのであれば、それこそインターネット調剤も現実になりそう」
「極端な話、その日出ている薬がいつもと同じ薬だということを確認出来るのも薬歴をつけているおかげです。基本的に患者様に安全に薬を使っていただくために作っているもので、金儲けの為にやっている訳では無い」
「患者が拒否できる加算がそもそも薬剤師の義務になっている点は本当に不思議な保険制度です。取る取らないに関わらず話すことも責任を負うことも全く同じではいずれか破綻しちゃいそうです」
元の記事はこちらです。2008年にアップしたものですから、実に2年前の記事ですね。
2008年03月21日 薬剤服用歴管理指導料
https://blog.kumagaip.jp/article/12915769.html
薬局新聞社ONLINE
http://www.yakkyoku-shimbun.co.jp/
コメント
患者さんの訴えもよくわかるのですが、
「あれもいらない」「これもいらない」となってくると、
そのうち「薬剤師もいらない」となって、
いずれは『インターネット調剤』どころではなく、
ジュースと並んで『自動販売機調剤』という時代
がやってきてしまう気がします。
うまく言えないのですが、
我々は物を売って商売しているわけではないので、
あまり患者さんの要望ばかり通ってしまうと、
医療が違う方向を向いてきてしまう気がします。
もう少し薬剤師にも抵抗勢力が欲しいと思いました。。。。
どういうんでしょうね・・・・
薬剤師（会）ってまじめすぎると言うか・・・・・
でも。
そんなにお金をいただくことに低姿勢じゃないといけないんですかね？薬剤師って。
実費で３００円とかウン百円とかに。
多分、このお金を払うのに抵抗ある人って、「基本的に薬剤師は要らない」って思ってる人なんじゃないですかね？
今の世の中、まずは、薬剤師と言う職業が調剤にありきって、そのスタートラインを理解できない人には永遠に平行線じゃないですかね・・・・
何かをすれば、賛成と反対は必ずいるんであって。
毅然としてればいいんじゃないですかね？
きちんと仕事してれば。
１００％の人に理解してもらうのは、不可能だって思います。
理想論や正論ばかり追っても仕方ないかなあって思います。
私は逆に何も考えずに、自分ができることを精一杯やるだけですね。時間をかけないとわからないこともありますし・・・
それで嫌なら他の薬局を自分で探してもらわないと仕方ないって思ってます。
在宅なんてやってると特にかなあ・・・・
最初は来て要らないって言われて・・・でもＤｒの指示だから仕方なく・・・で・・・・半年１年経って、いつの間にか、有難うって待っていてくださるうちもありましたよ。
もう少し打たれ強くなってもいいんじゃないかなあ・・・・薬剤師。
原則無料のはずの明細書も、大病院は有料だし、診療所は保険点数１０円加算できるし・・・
何で、薬剤師（+中小病院）だけ、くそまじめに、ただで出さないといけないのかなあって思います。
最近厚労省って、ごねどくのような気もしてます。
確かに組織はふがいなさすぎ。
すみません、また横道。
私が現在、利用している病院は、院内処方と院外処方を患者が選択できるようになっています。
私は、院内処方を選択してます。
院内処方でも、薬剤師さんが、現在呑んでいる薬を確認してくれるので安心です。
「薬剤服用歴管理指導」を受けるために、院外処方を選択しようなんて考えたことはナイです。
今後、この病院で、院外処方を選択するとしたら、高価な薬をジェネリックに変更する時だけだと思います。
その時は、「薬剤服用歴管理指導料」を払います。
薬剤師さんが患者のニーズに合わせる必要はないと思います。
患者が、自分のニーズに合った医療機関や調剤薬局を利用すればいいだけのことです。
http://www.tbs.co.jp/gacchiri-academy/thisweek.html#theme1
このような内容の番組、記事には
みなさん、困ります？ 困りません？
＞ あばれはっちゃく 様
マスコミの番組を見る側に、見る上での注意能力が備わっていれば問題にならないかもしれませんけどね。
番組の構成は、多くの場合片側からの情報しか発信されません。
今回も薬剤師にインタビューを行うなり、算定上のメリットまで十分に説明が行われれば問題ないのでしょうが、程遠いと感じます。
ただ、損だと…。
それが本当に損かどうか、判断するだけの情報提供がなかったと思います。
マスコミの情報はだいたいいつもこうですけど。
今回思ったのですが、どんなに丁寧に説明しても「薬剤服用歴管理指導料」の算定を拒否する患者様に対して、
医療上の安全が保障できないという理由で調剤を拒むことってできるんですかね･･･？
割引も禁止されている状況ですから、算定できないと薬歴をつけることができない。としたら、こんなに危険なことってないと思いますが。
>今回思ったのですが、どんなに丁寧に説明しても「薬剤服用歴管理指導料」の算定を拒否する患者様に対して、
医療上の安全が保障できないという理由で調剤を拒むことってできるんですかね･･･？
薬剤師法を読む限り
25条2 情報提供義務
薬剤師は、販売又は授与の目的で調剤したときは、患者又は現にその看護に当たつている者に対し、調剤した薬剤の適正な使用のために必要な情報を提供しなければならない。
とありはっきりと義務と書いてあります
これは患者の意思に関わらず行わなければならないので調剤の拒否の正当な理由には当てはまらないと思われます
算定を拒否した患者さんの処方箋を受け取らなかった場合薬剤師法違反です
仕方なく何の説明もせず薬のみをバラバラの状態で渡した場合，これまた薬剤師法違反です
説明を拒否して帰った患者が薬局を訴えた場合負けます
実に不可解ですね
GEDさんの言うように不可解さの行き着く先は、しっかり指導しても算定せずの状態ですよね。
それでも、ぽんたさんの言うように「自分ができることを精一杯やる」「時間をかけて伝える」が大切でしょう！！
自分自身が本当に痛いめに合わないと、その大切さに気づけないって人は多いと思います。
＞25条の2情報提供義務
違反した場合、罰則規定はなぜかありません。不思議だと思いませんか。
＞「患者が拒否できる加算がそもそも薬剤師の義務になっている点は本当に不思議な保険制度です。取る取らないに関わらず話すことも責任を負うことも全く同じではいずれか破綻しちゃいそうです」
要するに条文に不備があるのです。
どの法律にも齟齬はあります。その場合、法律改正をすべきだと思います。薬剤師会から不備を指摘し、規制当局に働きかけるべきです。
破綻した法律で本来の業務ができるのですか。
法律構成がしっかりしていれば「マスコミ情報」にゆさぶられることはないでしょう。
本件は薬剤師会通じて問題解決をしていただければ済むことです。
罰則あったら・・・ほとんどの薬剤師アウト？
患者さん側からしたら。
で。
この法の意味するところは、薬剤師の内規程度のものじゃないですかね？薬剤師法だし。
自らを律する意味で、全てに情報提供をしましょう、って。だから罰則がないんじゃないですかね？
しかし。
この管理指導料は、あくまでも、保険での算定の話じゃないですかね？
処方箋受けた場合の薬剤師法の調剤拒否や情報提供と一連の流れで、保険の算定はくっついていないと言うか・・・・
うまく言えませんが・・・・
患者が拒否して保険算定ができないって言っても、もうすでに、調剤行為は完了してしまっていると言うか・・・・
保険算定ができなかったから、すでに終わった調剤行為も取り消しにはできないってイメージですかね。
何にしても、拒否でなく、自分の店をご理解いただけない患者さんには、その患者さんに合う薬局や、それこそ、院内でもいいんだし、患者さんには選ぶ権利もあることを説明してもいいんじゃないですかね？
それに、医者だって、患者の受け入れを拒否できないって思いますけど・・・
じゃあ救急車のたらい回しは？なんで？って思います。
世間一般の常識で考えて、あまりにも要求の強すぎる患者さんを拒否しても仕方ないんじゃないですかね？って個人的には思います。
それと、院内でもらうって書かれていた方がいますけど・・・・
院内の薬剤師と話す情報は「ただ」かもしれませんが、医師の指導管理料は、ある程度取られていることもあります。違ったところで支払ってる場合もあります。医師の指導料は、調剤薬局の１０倍ぐらい？しかし、薬局には、薬剤師しかいませんから、薬局の薬剤師に説明受けたら指導料を薬剤師に払うことになります。
初診料、再診料、ただ施設に入るだけで取られるお金も薬局とは比べものになりません。
また、調剤薬局の在庫数は、病院をしのぐ場合も多いです。
そういった、トータルで薬局の機能の評価もしていただきたいとも願います。
＞この法の意味するところは、薬剤師の内規程度のものじゃないですかね？薬剤師法だし。
自らを律する意味で、全てに情報提供をしましょう、って。だから罰則がないんじゃないですかね？
薬剤師法、医師法、保助看法等は立派な特別法であり、法であることに変わりはありません。
法25条の2の「….ならない」となっていますので単なる訓示規定とも考えられますが、訓示規定だとすると法１条の趣旨を没却することになります。
現行薬剤師法ですと情報提供しなくても罰則にならない。情報提供せずに患者さんに事故が起こった場合、誰に責任が生ずるのかあいまいになります。
要するに法１条、25条の2、罰則に不整合があるということです。
条文はそれぞれに深い意味があると考えています。
この情報提供なるものが、２５条の「２」になっていますからね・・・・新薬事法から考えると・・・調剤だけでいいのか？って個人的には思いますけど。
１類も、情報提供の義務ありますよね・・・
ですから、私は１条との整合性までは疑問に思いません。
元々、法律と言うのは、裁判所までいくと・・・案外ゆるい部分もありますしね・・・
で。
何で・・・２５条に２だったのかなあ・・・と、確か昔・・・裁判ですったもんだしたんじゃなかったかなあ。
まれな副作用を説明したか否かで・・・地裁で有罪で、高裁まで行って逆転無罪だったような・・・気が・・・・
高裁は、一般人の感覚（そんなまれな副作用まで説明してらんない）を理解しての判例だったと思います。
で。
その頃じゃなかったのかなあ、２５条に２が加わったの。
この場合も罰則あれば、裁判官の判断も完全アウトですよね。
ですから、罰則まで書くと、法律としては重すぎるって思います。
反論ではありません、個人的見解です。念のため。
＞皆様
たくさんのコメントありがとうございます。
薬歴管理料と調剤拒否の問題は非常に興味深いですね。せっかくなので、ここでの議論を反映させるような形で、ちょっとまとめてみようと思います。しばしお時間をください。
＞じゃあ救急車のたらい回しは？なんで？って思います。
世間一般の常識で考えて、あまりにも要求の強すぎる患者さんを拒否しても仕方ないんじゃないですかね？って個人的には思います。
知り合いの医師に聞いた話によると、
やはり「知らない患者は怖くて受け入れられない」という部分もあるようです。
まずはどんな性格の患者・家族かわからないこと。救急で運ばれてくる患者はだいたい危険な状態にあり、助かるかどうかもわからない上に、性格もわからないので訴えられるかもしれない⇒怖い。
それから、病歴がわからなくて怖い場合。
福島県の某産婦人科の例もあります。
妊婦健診を一切受けていない患者を救急で受け入れところ、胎盤を無理にはがしたという理由で訴えられた。カルテのある患者であれば、どういった経過かわかるが、今回はまったく状況がわからなかったという原因が大きい⇒怖い。
良かれと思って受け入れたら訴えられたという事例が起こってしまうんですね、今は。
人事ではありませんね。
すみません、救急車の云々は・・・
医師も原則「拒否はできないだろ？」って意味で書きました。
でも、それが医師法違反とかって話にはならないですよね。
たらい回しは・・・・って自分が救急車で運ばれる側になれば思うでしょうけど、現場は無理だって、流石の厚生局ですらも理解してるんだろうってことです。
すなわち、薬局でも、懇切丁寧に話していても、指導を拒否される患者さんを、万が一お断りすることがあっても、それは調剤拒否なのかなあって思って救急車を引き合いにしました。
第一が・・・・「かかりつけ薬局」なんでね・・・・
かかりつけと言う以上、処方箋を受けるかどうか十分な話し合いをしてからじゃないのかなあ・・・・
いきなり何の情報もないのに処方箋持ってきて・・・しかも「説明も何も要らん、薬剤師も要らん」って主張の方が、おかしいって思うのが個人的意見です。
＞お二方
コメントありがとうございます。
ルルル様のコメントを引き合いに考えますと、調剤にもあてはまりそうな気はしますね。
アレルギーや副作用歴、また併用薬がまったく分からず、連絡すらとれないで調剤すること、考えただけでも恐ろしいです。
「がっちりアカデミー」の話も踏まえて、日経DIに記事をアップする予定です。今しばらくお待ちください。
>ぽんた様
なんだかいつも文面にするとうまく書けず、
攻撃的に感じてしまっていたらごめんなさい。
薬局の仕事が周知されていない結果、ただお金取られるから最初から何もしなくていいってことになるんでしょうね。私たちの頑張りどころではありますが。
半分グチのような私の呟きでしたが、皆様の書き込みのおかげで私自身とても勉強になっております。
＞くま☆様
記事、楽しみにしています。
銀行で口座を作る時や、
携帯電話を契約する時に本人確認として、
運転免許等の身分の確認できるものを提示した覚えがあります。
もしこれらの会社で身分の証明を「拒否」したら、
契約が成立しなかったかもしれません。
それが、命に関わる『薬』を渡しているのに、
薬剤服用歴管理指導料を拒否されれて、
連絡先がわからない、
体の事もわからない相手に薬を渡す行為が成り立ってしまうのは疑問です。
しかし、患者さんの気持ちもわかります。
病院で同じ事を聞かれて、
さらに薬局でも同じ事を聞かれると、
頭にくるでしょう。
「病院で同じ事を聞かれた」
「お前（薬剤師）に話してどうなるんだ！？」
「お前等は薬を出すだけでいいんだ！」
実際に私が言われた事がある言葉ですが、
そう言いたくなるのもわかります。
連絡先や既往歴などの重複しいてる項目の情報を、
病院～調剤薬局間で共有できればまた違うのかもしれませんが。。。。。
そういった制度の改革も必要だと思いますが、
患者さん側の感覚もどんどん変わっていってくれれば、
よりいいのかなと思います。
それにはメディアの影響も大きいと思っています。
薬局に行くと損をするみたいな表現ではなく、
現行の制度の事や、
調剤薬局の裏の事情を偏った表現ではなく、
しっかりと伝えていただきたいと思います。
（ジェネリック薬品についても、数十年前はあまり評価は高くなかったものが、今ではＣＭを介して手のひらを返したかのような評価に変わってきていますし）
今の世の中、何でも顧客が主体になっていますが（当然ですが）、
医療に関しては、これ、かなり危険な表現になってしまいますが、
医療従事者と患者は同じ目線でもいいのではと思っています。
（不適切な表現であれば削除してください）
決して上から目線で言っているのではありません。
薬歴の件に関わらず、疑義照会拒否など
患者さん側からの一方的な要求で、
こちらの職の安全が守られないのであれば、
調剤拒否という『力』も時には必要な気がします。
＞グルテ様
コメントありがとうございます。
「医療従事者と患者は同じ目線でもいいのでは」との部分、非常によく分かります。
顧客至上主義が医療の現場においても広がってきていますが、「患者主体」「患者本位」と取り違えられている部分があるのでは、と私も感じます。
＞ルルル様
すみません、私も別に反論でなく、どういう思いで書いたかの説明です。お気にされたら申し訳ありません。攻撃されたなんて全く思ってません。
1.薬剤服用歴管理指導料は、「算定できる」のであって、薬局の義務ではない。
2.薬剤服用歴管理指導料では「患者ごとに作成した薬剤服用歴の記録に基づいて行う」ものであり、25条2の一般的な（情報の提供）に、上乗せされるものである。
3.＜薬学管理料＞は、患者等のプライバシーに十分配慮した上で実施しなければならないものとする。（実施上の留意事項について保医発0305第1号より）とあり、患者側がプライバシーを理由に拒否することは正当な理由と思われる。
上記３点の私の理解で、不適切な点があれば、根拠とともに教えていただければ幸甚に存じます。
なお、私は、今日、水虫薬の明細書を見て、初めて「薬剤服用歴管理指導料」なるものがあったことに気が付いた医療素人の患者です。
＞生物さんへ
気づいた点、コメントさせていただきます。
１. 確かに、「法律上の」義務ではないです。ただ、薬学の専門家として「事実上の」義務はあると思います。リスクある医薬品を適切な形で投薬する必要があるので、専門家として。例えば、水虫薬で言うならば、ラミシール錠は肝臓へ負担がかかることも多く、定期的な血液検査がなされているか否かといった点などをチェックすることなどが含まれています。
また、現場の薬剤師の感覚としても、患者さん側によって薬害が発生した際に損害賠償請求権を完全に放棄する旨の書面を提出するなどの特段の事情がない限り、薬剤服用歴を管理し、その対価として「薬剤服用歴管理指導料」を加算するのは自然であると思われます。まあ、患者さん側にとって一種の保険みたいなものですね。
２. 情報提供とは趣旨が異なります。感覚的な説明で恐縮ですが、情報提供は「薬剤師→患者さん」なのに対して、薬剤服用歴管理は「薬剤師→薬歴（紙媒体・PC媒体）→薬剤師→薬歴・・・・・・」で、情報提供のベース、前段階にあたる位置づけ、と私は理解しています。
３． 薬剤服用歴管理においてプライバシー侵害のおそれがあるのは、薬歴（紙やPCデータ）が外部に流出する時でしょう。薬局側がそれを防ぐ必要があるのは、当然です。ただ、そのような形でプライバシーが侵害される可能性の低さや侵害された場合の損害の程度の低さに対し、薬剤服用歴管理によって期待される薬効の適切な発現および副作用の軽減等の方がはるかに重要であることが客観的に認められるので、プライバシーを理由とするのは無理があると思います。というか、お金のことなんで、単に、「支払を少なくしたい」という理由付けの方が、自然・素直でいいんじゃないですか？
個人的には、プライバシーを過剰に気にする患者さんには、不法入国した外国人がしているように、偽名を用いればいいのでは？と考えています。ただし、保険証を使用しないので10割全額負担で。逆に言うと、保険証を使用するその行為自体が、ある程度プライバシー権の放棄をしているとも解釈できます。
以上、私見ですがコメントさせて頂きました。
この問題はいつも平行線の話ですが・・・・
あくまでも「薬剤服用のための指導料」でなく「管理・（および）指導料」でもなく、「服用歴管理指導料」なんで、管理し必要に応じて指導するんだって思います。
薬事法の情報提供はその場限りの話です。
ＯＴＣを購入して説明する場合をイメージいただければいいと思いますね。
しかし、こういう状況下で、何回か処方せんを持ってきていただいた場合。
もし疑義照会の必要が生じても、その場限りの場合は過去の薬歴が参照できず疑義照会ができなくなってしまいます。
ゆえに処方せんを受け取ったら薬歴は作って管理しないことには、薬剤師の義務である「疑義照会」ができなくなってしまいます。
私見ですが。
これに疑問を投げかける方は、常に薬剤師から何も「指導」されてないと。
指導単独のお金ではないです。
ただ、支払いを拒否されるなら拒否される権利はあります。
うちは、お変わりない方には毎回は算定してませんし。算定要件なるものも、一体どうやったらこんだけのことを聞けるの？って思うくらい調剤報酬の改定ごとに内容が増殖してます。
＞皆様
コメントありがとうございます。
ぽんた様お書きのように、この疑問に対して円満解決の終着点を見つけ出すのは、なかなか難しいですね。
こういった声にも真摯に耳を傾ける必要はありますが、「薬歴つけててもらってよかったよ」と言ってくれる人が一人でも増えるよう、またそう感じてもらえるような仕事をしてゆくのが、大きな一歩になるのではと思います。
ほとんどの生活習慣病、喘息、胃潰瘍など慢性的な疾患で医療機関を受診する場合
治療、服薬、運動、栄養などの指導を行った
ことに対して「特定疾患指導管理料」が算定されています。
診療所は225点、100床未満で147点、100～200床で87点です。
これは処方せんを院内にしても、院外にしても算定されることに変わりはありません。
これ以外にも特定薬剤管理指導料（抗てんかん薬、ジギタリス製剤などの血中濃度測定など）が算定されたり医科の管理指導料は様々です。
総じて病院、診療所では外来患者さんの処方せんは院外に出したほうが、お得になるのです。
また院内調剤は確かに安いです。
なにしろ、外来患者さんには、調剤料、調剤技術基本料、薬剤料に加え、薬剤情報提供料10点しか請求できないのですから。
それでも院内でと、とおっしゃる方には、丁寧な服薬指導は必ず行いますよ。
ぽんた 様
24条には「処方せん中」と限定して書かれております。ある程度限定されなければ、際限なく疑義照会の必要性が生じてしまうと考えられますが、薬剤服用歴管理は義務ではないのですから、薬剤服用歴管理を前提とした疑義照会は必要ないのではないのですか。