日経DIの堀籠さんのコラム「ジャディアンスのRMP加算で不正請求しそうになった話」、皆さんはもう読まれましたか？ジャディアンス錠のRMP（医薬品リスク管理計画）に関連する、非常に興味深い内容でした。
このコラムが投げかけている、RMP全体の制度設計の甘さや、情報公開のあり方についての問題提起。これについて私も全く同感です。RMPの性質を考えるとやむを得ない部分はあるのですが、対象疾患がいつの間にか外れていたりする現状は、明らかに現場での算定トラブルの大きな火種になります。算定する側を迷わせるような複雑な制度設計は、国やメーカー側への苦言として、こうした提案をきっかけにどんどん改善していってほしいと強く願っています。
制度への要望や不満は一旦置いておくとして。実際に薬局の現場で、ジャディアンス錠を調剤する際に、またレセプトを請求している現場の薬剤師にとって、今一番リアルな関心事はもっと別のところにあるのではないでしょうか。
ズバリ、「2型糖尿病の患者さんにジャディアンス錠が処方された際、特定薬剤管理指導加算3（イ）（いわゆるRMP加算）を算定したら、結局のところレセプトは査定や返戻になるのか？」という切実な疑問です。
ご存知の通り、ジャディアンス錠の「2型糖尿病」という適応は、すでにRMPの対象から外れています。現在は慢性心不全や慢性腎臓病などが対象となっているわけですが、糖尿病の薬として処方されているケースももちろん少なくありません。そのまま加算を算定している薬局も少なくないのではないでしょうか。
「対象外の疾患で算定してしまった。来月のレセプト、ごっそり返戻されるんじゃないか…」そんな不安を抱えている方もいるかもしれません。
これに対して、現状のレセプト審査がどうなっているのか。そしてなぜそのような審査状況になっているのか。実はここには、私たちがあまり意識していない「レセプト審査システム上のカラクリ」という明確なウラ事情が存在します。
さらに言えば、システムがどう判断する以前に、「そもそもその患者さんがRMP加算の対象疾患なのか、対象者なのか」なんていうのは、あるモノを確認すれば一瞬で分かるはずなのです。
今回は、業界の様々な情報を見聞きして見えてくるレセプト審査のウラ側と、算定以前に薬剤師として「ちょっとそれはどうなの？」と言いたくなる、現場の不都合な真実について考えてみたいと思います。ここから先は、同業者の方には少し耳の痛い、キツめの内容になるかもしれません。自分の日々の業務を振り返る覚悟がある方だけ、この先にお進みください。
では、核心に触れていきましょう。ジャディアンス錠を2型糖尿病で算定した場合、査定・返戻になるのか？
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